"Meine Standpunkte"

(von Prof. Thierry Carrel)

1. Gesundheitspolitik

  • Freie Arzt- und Spitalwahl: Muss ohne Einschränkungen in der ganzen Schweiz gewährleistet sein. Kantonsgrenzen müssen dringend aufgehoben werden.

  • Kantonale Planung im Spitalbereich: Soll sich auf das Notwendigste beschränken. Es darf auf keinem Fall eine Staatsmedizin daraus entstehen. Öffentliche und private Spitäler müssen gleich behandelt werden.

  • Entlöhnung von Spitzenkräften: In Privatspitälern, die öffentliche Gelder erhalten, sollen die Entschädigungen von Chefärzten auf das Niveau der universitären Medizin angepasst werden.

  • Neuregelung der Leistungsfinanzierung: Müsste sich seit 2012 (mit Einführung der fallpauschalierten Vergütung) für die Prämienzahlenden zum Positiven entwickeln. Es darf nicht sein, dass der Berner Bürger deutlich mehr als der Einwohner von Zürich St-Gallen oder Luzern für seine Krankenkassenprämie bezahlen muss.

  • Einheitskasse: Diese Scheinreform bringt ausser neuer Bürokratisierung und Zusatzkosten nichts: Sie ist deshalb energisch abzulehnen.

  • Hausarztmedizin: Gleiche ambulante Leistungen müssen in der Hausarztpraxis gleich viel kosten wie im Spital. Es müssen zudem deutliche Anreize für innovative Versorgungsmodelle im ambulanten Bereich geschaffen werden. Die Weiterbildung zum Hausarzt muss reformiert und attraktiver werden.

  • Numerus clausus: Muss zwingend gelockert oder aufgehoben werden. Es sind zusätzliche Ausbildungsplätze zu schaffen, um die Nachfrage nach qualifizierten Schweizer Nachwuchskräften zu decken.

  • Schweizerisches Medizinkorps: Nach dem Muster des Katastrophenhilfskorps soll eine eigene Organisation aufgebaut, die Aufgaben im Bereich Entwicklungshilfe übernimmt und zugleich für die Vertiefung der Ausbildung von Jungmedizinern sorgt. Dies würde das gute „Image“ der Schweiz im Ausland massgeblich stärken.

  • Langzeitpflege: Die enorme Zunahme der Demenzfälle und die zunehmende Bevölkerungsalterung erfordern eine schnelle und umfassende Regelung zur unbürokratischen Versorgung der chronischen Pflegefälle. Angesichts der Riesenkosten ist als letzter Ausweg die Schaffung eines neuen Sozialwerks zu prüfen.

  • Gesundheitsprävention: Die Eigenverantwortung soll durch Information und Hilfe zur Selbsthilfe gefördert werden. Ein konsequenter Jugend- und Nichtraucherschutz muss jedoch gewährleistet werden.

  • Komplementärmedizin: Der Volkswille, wonach gewisse Leistungen der Alternativmedizin von der Grundversicherung übernommen werden, ist zu respektieren.

  • Sterbehilfe: Urteilsfähige Patienten sollen die Entscheidungsfreiheit über Ihr Leben haben. Für Ärzte darf keine Pflicht zur Beihilfe bestehen.

  • Transplantationsmedizin: Der herrschende Organmangel hätte durch die Einführung der Widerspruchslösung (wer nicht ausdrücklich verneint, wird nach seinem Tod automatisch zum Organspender) verbessert werden können. Die heutige

  • Zustimmungsregelung (nur wer seine Zustimmung vorher schriftlich bekundet, wird Organspender) ist überholt.

 

2. Sozialpolitik

  • Pensionsalter: Muss geschlechtsneutral sein und ist nach dem Modell von Avenir suisse "schrittchenweise" an die Lebenserwartung der Pensionierten anzupassen. Damit würde das Rentenalter 67 im Jahr 2026 wirksam werden.

  • Pensionskassen: Die freie Wahl ist in jedem Fall zu gewährleisten.

  • Für eine zweckorientierte sichere IV: Als Arzt werde ich nicht selten mit der Beurteilung eines IV-Anspruchs konfrontiert und habe mich mit den Grundlagen auseinanderzusetzen. Die 6. IV-Revision soll dringend realisiert werden. Dabei darf die IV nicht zweckentfremdet werden, wie etwa eine IV-Berentung anstelle von einer Integrations- und Gesundheitsunterstützung. Sozialmissbräuche müssen institutionell bekämpft werden, und Renten sind zwingend periodisch zu überprüfen – es ist nicht der Sinn der Sozialhilfe, einträglicher als Arbeit zu sein. Gleichzeitig unterstütze ich Arbeitgeber, welche Bedingungen schaffen, damit handicapierte Arbeitnehmer sinnvoll und erfüllend beschäftigt werden können.

  • Frauenförderung: Es muss alles getan werden, damit qualifizierte Frauen Beruf und Familie in Einklang bringen können. Insbesondere Kinderbetreuung und Wiedereinstiegshilfen müssen gefördert werden.

  • Missbräuche: Die bisherige Praxis bei den Krankenkassensubventionen und bei den Ergänzungsleistungen beim fahrlässigen Aufbrauchen der 2-Säule-Gelder begünstigt vielfach Personen, die keine staatliche Unterstützung benötigen oder ihre Ansprüche leichtfertig verloren haben.

  • Sozialausgaben in den Griff kriegen: Falsche Anreize im Sozialwesen eliminieren – wer arbeitet, darf nicht der Geprellte sein. Sozialwerke auch für die Jungen von heute sichern.

  • Für einen würdigen dritten Lebensabschnitt: Wichtig ist eine umfassende zukünftige Rentenreform. Dabei sollen Bürgerinnen und Bürger ihr Rentenalter individuell bestimmen und flexibel gestalten können. Ich kenne viele ausgezeichnete Forscher, die das Land verlassen mussten, weil sie durch zu strenge Auflagen an die Weiterführung ihrer Arbeit verhindert wurden. Bekanntestes Bespiel ist der Nobelpreisträger der ETH Zürich, Prof. Wüthrich, welcher nach einer erzwungenen Pensionierung nun eine erfolgreiche Forschungsgruppe aufgebaut hat – in Kalifornien! Der Schweiz ging dabei viel Wissen und Können verloren!

 

3. Bildungspolitik

  • Gleichwertigkeit: Die verfassungswidrige Benachteiligung der beruflichen gegenüber der akademischen Bildung muss ein Ende haben.

  • Keine Ausnahmen: Die Hauptverantwortung für Selektion und Ausbildung müssen – wie bei der üblichen dualen Grundbildung – die Ausbildungsbetriebe tragen.

  • Höhere Berufsbildung für Pflegende: Die Pflegeberufe dürfen nicht übermässig „akademisiert“ werden. Die höhere Berufsbildung für Pflegefachpersonen muss durch spezielle Anreize attraktiver werden.

  • Rohstoff Bildung 1: Wissen ist unser wichtigster Rohstoff. Unsere Kinder sollen lernen, was ihnen später im Arbeitsleben nützlich sein wird. Um dieses Ziel zu erreichen, bin ich klar für eine Leistungsorientierung – von der Grundschule übers Gymnasium bis zur Universität. Dazu gehören Kindergarten oder Einschulung ab dem 4. Lebensjahr, eine Beurteilung mit Noten auf allen Schulstufen und Dreisprachigkeit am Ende der obligatorischen Schulpflicht.

  • Rohstoff Bildung 2: Die Spitzenpositionen unserer Universitäten und Technischen Hochschulen müssen (und können!) durch verstärkte Autonomie und im Wettbewerb ausgebaut werden. Als Direktor einer Klinik am Inselspital und als Professor an der Universität Bern verlange ich mehr Studienplätze in der Medizin (Lockerung oder Aufhebung der Zulassungseinschränkung). Wünschenswert sind auch zusätzliche finanzielle Mittel – aus dem Nationalfonds und aus der Industrie – für die Naturwissenschaften, zum Beispiel im Wachstumsbereich erneuerbare Energien.

 

"Schön aber krank" - Starre Strukturen

im Schweizer Gesundheitssystem

von Prof. Thierry Carrel und Dr. Paul Libera

(Artikel in ähnlicher Form in der NZZ am 29.9.2010 erschienen)

Der Gesamtorganismus Schweiz hat ein Herz: sein Gesundheitswesen. Zahllose Experten behandeln das Herz, doch die kränkelnde Struktur bewegt sich nicht: Ein schönes, aber krankes Herz aus Stein. Einer Branche, die 13 % der arbeitenden Bevölkerung beschäftigt,  die in den letzten Jahren die Anzahl der Beschäftigten um ein Drittel wachsen lies und die mit 11 % zu unserem Bruttoinlandprodukt beiträgt: Besonders expansiv entwickelten sich Hauspflege, nichtärztliche Medizinalberufe sowie Facharztpraxen, ebenso die Spezialkliniken. Ein Vorzeigestück möchte man meinen – weit gefehlt:  So wird die freie Arztwahl künftig wohl in der Grundversicherung nur noch mit massiv erhöhtem Eigenanteil  zu bezahlen sein. Manche fordern, rauchende und übergewichtige Risiko-Patienten sollten einen höheren Grundversicherungstarif zahlen. Schon jeder zweite Mann und jede dritte Frau ist übergewichtig!  Wer will deren erhöhten Body-Mass-Index oder deren tägliche Zigarettenzahl der Kasse melden? Vielleicht der aufmerksame Nachbar? Ist bei einem wachsenden Anteil älteren Menschen Therapie in jedem Alter und um jeden Preis überhaupt noch gerechtfertigt? Bleiben defizitäre öffentliche Spitäler mangels politischer Durchsetzungskraft am Leben, weil den Gesundheitsdirektor der Mut verlässt und jedem Täli si’s Spitäli gönnt? Doch man verzeichnet kaum einen Druck auf die Schliessung kleiner Spitäler, sondern sieht eher Neuausrichtungen. Eine künftige Reduktion auf weniger Zentren würde ja, so die Befürworter des jetzigen Systems, eine heimatnahe Versorgung zunichte machen.

Die Einfürung des neuen Abrechnungssystems Swiss-DRG

Mit der Einführung der landesweiten Fallpauschalen DRG in den Spitälern ab  2012 werden die Preise von Spitalleistungen vergleichbar. Die Version 1.0 der neuen Tarifstruktur wurde im Mai 2011 dem Bundesrat zur Genehmigung vorgelegt. Obwohl die Schweizer Version des DRG System im Vergleich zu allen anderen verwendeten Systemen (zum Beispiel APDRG) beträchtlich verbessert wurde, ist sie noch nicht so detailliert wie die aktuelle deutsche Version (G-DRG). Andererseits wurden die zahlreichen Kodierungspositionen, die in den CHOP Katalog aufgenommen wurden, noch nicht in die Einführungsversion 1.0 übernommen. Dies wird leider den Vergleich zwischen den Spitälern auf der Grundlage der Verrechnung einer Leistung nicht ermöglichen. Der Zentralvorstand der FMH vertritt die Meinung, dass eine Übergangsregelung für die Dauer von 3 Jahren zu beschliessen sei und die definitive Einführung dann im Jahr 2015 problemlos möglich sein wird. Es gibt aber zahlreiche zusätzliche Problemen, die nicht gelöst sind: zum Beispiel die Regelung der Kostenübernahme für die ärztliche Weiterbildung. Diese ist in den DRG nicht vorgesehen. Ein weiteres Beispiel stellen Zusatzentgelte für die Vergütung von teuren Medikamenten und Verfahren: für das Startjahr 2012 sind nur 5 Zusatzentgelte (!) vorgesehen. Weitere Unsicherheiten bestehen in eine rasche Einführung von separaten Vergütungen von Innovationen und die Regelung der Abgeltung der Anlagenutzungskosten.

Transparenz und Qualitätssicherung

Das System kann aber nur funktionieren, wenn auch Transparenz hinsichtlich der Qualität der Leistungen besteht. Doch hier fehlt es: Mit der Umsetzung eines einheitlichen Systems, das die Qualität ausweist, befindet man sich im Rückstand. Echten Wettbewerb gibt es aber nur bei gleichzeitig genügender Transparenz zur Qualität der Leistungen. Die Öffnung der Kantonsgrenzen im Rahmen der freien Spitalwahl wird die Kliniken und Spitäler der Schweiz stärker dem Wettbewerb aussetzen. Dies betrifft auch die Schweizer Herzchirurgie: Sie befindet sich zweifellos in einem Wandel, geprägt von höchstem Engagement und sehr guter Qualität, aber auch von Partikularinteressen und Zukunftssorgen. Nur so ist es zu verstehen, dass kaum offizielle Leistungszahlen über einzelne Zentren vorliegen. Die wenigen Informationen über jährliche Operationszahlen von Kliniken entstammen meist der Mundpropaganda oder aus deren Jahresberichten, sofern publiziert. Es existiert kein zentrales, von der Fachgesellschaft getragenes und für alle Zentren verbindliches Register, wie wir es aus Deutschland kennen, und wie es etwa für die Schweizer Gefässchirurgie vorliegt. Das Schweizer Bundesamt für Statistik hat kürzlich den vergeblichen Versuch unternommen, aus der zentralen Leistungserfassung jeder Spitalverwaltung statistische Kennzahlen abzurufen, so auch für herzchirurgische Eingriffe. Leider sind die publizierten Ergebnisse in Teilen nicht realitätskonform, sodass die Methode zurzeit als nicht geeignet bezeichnet werden muss und keinen Ersatz für ein noch fehlendes Register darstellt. Es bleibt zu wünschen, dass dieser Zustand nicht von Dauer ist, und ein zukünftiges Schweizer Herzchirurgie-Register sich dem landesinternen und dem internationalen Vergleich öffnet. Verschiedene Bemühungen sind zurzeit zu diesem Zweck im Gange.

Eine kritische Frage ohne sichere Antwort: Wie viele Spitäler braucht unser Land?

Reichen wohlmöglich 50 oder 100 Spitäler statt der aktuell 320 Spitäler? So operieren die  kleinsten Schweizer herzchirurgischen Einrichtungen gerade mal ein paar Dutzend Fälle im Jahr. Den 7,5 Millionen Schweizer steht die hohe Zahl von 19 herzchirurgische Einheiten zur Verfügung. Würde man dieses Verhältnis auf Deutschland übertragen, stünden den 80 Millionen Deutschen statt den realen 80 ganze 217 herzchirurgische Kliniken zur Verfügung. Aber: Die Grösse eines Spitals lässt nicht immer einen Rückschluss auf seine Wirtschaftlichkeit  zu. Einige kleine Privatspitäler behaupten sich dank eigenem Profil recht gut. Sie müssen keine Vorhaltungen treffen für das komplette Behandlungsspektrum, für eine notfallmedizinische Versorgung, für die Ausbildung von Jungärzten oder für die Forschung und können sich anders als die Universitätsspitäler - ganz ohne Aufnahmezwang -  die leichten Rosinen aus der Schar der Patienten picken. Die regionalen Spitalzentren und das Unispital aber sind verpflichtet, jeden Patienten rund um die Uhr aufzunehmen. Dafür unterhalten Sie eine entsprechende Infrastruktur.  Sicherlich würden wir von mehr echten interdisziplinären Kompetenzzentren profitieren, in denen Fachleute verschiedener Bereiche einen Patienten ganzheitlich sehen und Hand in Hand arbeiten.  So hat das Inselspital Bern dieses Jahr ein „Kompetenzzentrum angeborene Herzfehler“ definiert. Die Operation eines angeborenen Herzfehlers unmittelbar nach der Geburt des Kindes rettet zwar dessen Leben. Sie beseitigt aber nicht bei allen Patienten das Risiko späterer Herzprobleme. Wichtig ist daher eine lebenslange, vernetzte medizinische Betreuung. Deshalb braucht es medizinische Fachleute, die über die Fachgebiets- und Klinikgrenzen möglichst eng (ideal auf dem gleichen Campus) zusammenarbeiten. Viele der heranwachsenden und erwachsenen Patienten sind trotz Korrektur auf eine jährliche Kontrolle in einer Spezial-Sprechstunde angewiesen. Der Wunsch nach einheitlicher Organisation, nach definitiven Ansprechpartnern, Qualitätssicherung, nach Spezialisten im interdisziplinären Team, nach fächerübergreifender Ausbildung sowie nach verbesserten Patientenbindung und -rekrutierung führte am Inselspital zur Einbindung aller Spezialitäten auf dem gleichen Campus. Das interdisziplinäre Team gewährleistet an einem Ort die lebenslange ambulante und stationäre kardiologische Betreuung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler und die Betreuung von Schwangeren mit Kardiopathien (meistens aufgrund angeborener Herzfehler). Mittels vorgeburtlicher Ultraschalluntersuchung können Herzfehler des Kindes bereits im Mutterleib erkannt und stabilisierende oder lebensrettende Massnahmen unmittelbar nach der Geburt ergriffen werden. Natürlich möchten auch Frauen mit angeborenem Herzfehler Kinder haben. Sie benötigen eine ganz besondere Betreuung während ihrer Schwangerschaft, die ebenfalls fachübergreifend im Perinatalzentrum des Inselspitals erfolgt.

Konzentration der hochspezialisierten Medizin: Notwendigkeit oder Übel?

Die Mindestfallmengendiskussion in der Schweiz hat aber längst das gesamte Spektrum der Leistungen erfasst. Der Zusammenschluss einzelner Kliniken zu grösseren Einheiten könnte hier Abhilfe schaffen. So schlossen sich 2006 die Herzchirurgien der Universitätsspitäler Basel und Bern im Rahmen einer strategischen Allianz zum grössten Anbieter herzchirurgischer Leistungen in der Schweiz zusammen.

Eine staatlich eingesetzte internationale Expertenkommission hatte eine Reduzierung der bislang drei Herztransplantationszentren auf ein oder zwei Zentren vorgeschlagen. Dies scheiterte unlängst an den starken Partikularinteressen bestimmter Kantone, die „ihre“ Herztransplantation nicht abgeben wollten. Dabei sprechen wir gerade mal von insgesamt etwa 30 bis 40 Herztransplantationen für die Schweiz pro Jahr. Das Beschlussorgan der Interkantonalen Vereinbarung Hochspezialisierte Medizin (IVHSM) hat entgegen den Empfehlungen seiner Expertenkommission beschlossen, dass die Herztransplantationen bis 2013 unverändert in Bern, Lausanne und Zürich durchgeführt werden.  Gegen diesen Entscheid hat das Inselspital beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben, da eine vorgängige Anhörung der Betroffenen nicht richtig stattgefunden hat. Der Nichtentscheid über die Zentralisierung der Schweizer Herztransplantation ist angesichts des eindeutigen Votums der externen Begutachter fahrlässig, da Mindestfallzahlen in der Transplantationsmedizin gefordert werden müssen. Sie haben einen direkten Einfluss auf die Leistungsfähigkeit der Institution. Der Nichtentscheid und der Aufschub der Entscheidung bis in das Jahr 2013 birgt zudem die Gefahr, dass es jetzt zu einem „Wettrüsten“ innerhalb der Anbieter kommt.

Teure High-Tech Medizin

Bisher konnte man darauf vertrauen, dass universitäre Medizin auch Spitzenmedizin ist. Sollte High-Tech-Medizin im neuen Fallpauschalensystem künftig nicht mehr adäquat vergütet werden, werden Universitätsspitäler im Sinne der Kostenminimierung teure, aber innovative Verfahren nicht mehr anbieten können. Doch Patienten müssen auch in Zukunft rasch Zugang zum medizinischen Fortschritt haben. 2009 musste im Inselspital Bern die Implantation von Transkatheterklappen kurzfristig eingestellt werden, ein neues Verfahren das gerade Hochrisikopatienten eine herkömmliche Operation am offenen Brustkorb erspart. Jeder Eingriff hatte dem Spital ein Defizit von 10.000 Franken beschert. Das Spital hat sich mittlerweile entschieden,  diese lebensrettende Methode weiterhin anzubieten und trägt den Fehlbetrag von einer Million Franken pro Jahr. Die Universitätsspitäler fordern als provisorische Massnahme Einzelverhandlungen mit den Krankenkassen. Ausserdem verlangen sie für sich und für die grösseren Zentrumsspitäler eine höhere durchschnittliche Fallpauschale pro Patient, als sie kleinere und mittlere Spitäler erhalten. Die Häufung schwerer Behandlungsfälle am Universitätsspital führt zu einer Risikoverdichtung und eines Kostenungleichgewichts bei fallpauschalierter Abgeltung. Es gefährdet die Ausbildung des Nachwuchses, der zunächst mit einfachen Behandlungsfällen zurecht kommen muss, bevor er schwierigere Behandlungsfälle übernimmt. Eine Kooperation mit Häusern niedrigerer Versorgungsstufen kann da sinnvoll sein um den „Patientenmix“ zu verbessern, Sach- und Personalvorhaltungen effektiver einzusetzen und grössere Patientenkollektive zu schaffen.

Von vielen Seiten werden Zusatzentgelte gefordert. Zusatzentgelte dienen im deutschen DRG-System dazu, den Spitälern innovative Verfahren zu vergüten. Zusatzentgelte sind für die leistungsgerechte Vergütung von teuren Medikamenten, Implantaten und innovativen Behandlungsmethoden unerlässlich. Es muss verhindert werden, dass erfolgreich arbeitende Spitäler finanzielle Verluste erleiden, nur weil ihr Behandlungsspektrum im SwissDRG-System ungenügend abgebildet ist.

Doch Vorsicht: Der Mythos vom allheilenden medizinisch-technischen Fortschritt darf uns nicht die Augen vor der Kosten-Nutzen-Analyse jeder medizinischen Innovation verschliessen. Viele glauben, dass alle schwere Erkrankungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt in Kürze heilbar sind, eine längere Lebensdauer bewirken und am Ende wird die Gentechnik auch die letzten noch unheilbaren Erkrankungen heilen. Für die öffentlichen Spitäler bestehen zurzeit klare Anreize für ein medizintechnisches Wettrüsten bis 2012. Schätzungen sprechen davon, dass allein dies für den Prämienzahler 2 bis 4 Prozent Steigerung bedeuten könnte. Wer bestimmt den Nutzen von innovativen Medizintechnologien?  Für die Kosten-Nutzen-Bewertung eines Medizinprodukts gibt es noch keine eindeutigen Vorgaben oder Kriterien. Ebenso fehlt ein staatlicher Einflussnahme auf die kostenintensive Mengenausweitung, wenn hochspezialisierte, sehr teure Verfahren, die eben noch für wenige, extrem kranke Patienten angeboten wurden, nun in den breiten Markt drängen.

Was will unsere Bevölkerung?

Die Mehrheit der Bevölkerung will im Krankheitsfall nur das Beste unter dem Verfügbaren. Wirtschaftliches Denken im Sinne einer Kosten-Nutzen-Analyse braucht der Patient nicht anzustellen. Der Patient vertraut seiner Prämienzahlung, die ihm Eintritt in den Gesundheitsmarkt verschafft, um dessen Preise braucht er sich ja nicht zu kümmern. Initiativen fordern mehr Transparenz in der Krankenversicherung oder gar eine nationale, öffentliche Gesundheitskasse. Einen echten Wettbewerb zwischen den Kassen gab es ja Dank gleichem Leistungsangebot ohnehin nie. Entsprechend ist denn auch klar, dass es im Krankenversicherungsmarkt zunehmend zu einer Bereinigung kommen wird. Die Krankenversicherungsbranche wird sich wohl in den nächsten Jahren auf rund fünf bis zehn grosse Kassen konsolidieren. Insider sehen aber sehr wohl Unterschiede beim Service, etwa bei der Bearbeitung von Kostengutsprachen. Wird ein Patient nach der Herz-Operation in eine stationäre Reha-Klinik verlegt, muss die Krankenkasse per Kostengutsprache erst zustimmen. So kommt es immer häufiger zu Austrittsverzögerungen oder sogar Ablehnungen, weil sich der vertrauensärztliche Dienst ganz bestimmter, in der Szene mittlerweile gut bekannter, Krankenversicherungen unbegründet querstellt. Nach einer Herzoperation ist eine gute Rehabilitation unerlässlich. Während die meisten Kassen den Antrag auf Reha innerhalb eines Tages bearbeiten, brauchen andere fünf oder mehr Tage.  Der verlegungsfähige Patient liegt also seine Zeit im Akutspital ab, verliert sein Vertrauen in den Vertrauensarzt und im Spital ist das Bett blockiert. Das kümmert die Versicherung wenig: Denn statt in Tagespauschalen rechnet die in Behandlungspauschalen ab. Stationsärzte verlieren da schon mal das Vertrauen ins System und rätseln über die Sinnhaftigkeit  des Wortes „Vertrauensarzt“.  Als wenn es einen „Misstrauensarzt“ gäbe! Ich habe auch noch nie etwas von Vertrauensverkäufern oder Vertrauenspolizisten gehört.

Die Ärzte sind nicht nur über ihre Arbeitszeiten, sondern auch über die sonstigen Arbeitsbedingungen mit zunehmendem administrativem Aufwand verärgert. Insgesamt sollen Arztberuf und Familie endlich vereinbar sein. Das Arbeitsgesetz. schreibt eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 50 Stunden vor. Ärztliche Fehler entstehen auch durch Stress und Übermüdung: Das könnte ein Time-out kurz vor dem Eingriff verhindern: Chirurgen und Pflegepersonal arbeiten dabei vor Operationsbeginn eine Checkliste mit den wichtigsten Patientendaten und Behandlungsschritten ab. Verwechslungen soll damit vorgebeugt werden. Seit das  Arbeitszeitgesetz ärztlichen Bereitschaftsdienst als normale Arbeitszeit definiert, fehlen Bereitschaftsärzte im nachfolgenden normalen Routinedienst. So leiden die Spitäler noch mehr als früher unter einem Ärztemangel, der durch ausländische Ärzte kompensiert werden muss.  Stellenpläne sind nach bestimmten Schlüsseln berechnet, nicht aber auf längere Personalengpässe und gleichzeitige Spitzenbelastung ausgerichtet. Schon eine einzige unplanmässige Notfall-Operation kann eine ohnehin knapp gestrickte Personalplanung über den Haufen werfen.  Auf den Ärztemangel hat die Universität Bern reagiert und die Anzahl Studienplätze erhöht. Doch stehen den 180 Studienplätzen immer noch 600 Bewerbern gegenüber. Vor vier Jahren gab es 125 Plätze. Mit dem Ausbau auf 180 Studienplätze in Humanmedizin ist man nun  an die Grenzen des derzeit Finanzierbaren gestossen.

Im Gesundheitsmarkt trifft der Patient auf Leistungserbringer, die eine Leistung anbieten und abrechnen, die der Patient dank fehlendem Wissen um Krankheitsverläufe und Heilverfahren stillschweigend akzeptiert. Anders als im Supermarkt fehlt dem Patienten die Kostenkontrolle über die Leistung. Wo gibt es einen Supermarkt, bei dem das Personal bestimmt, was der Kunde kaufen muss! Eine Kontrolle des Leistungserbringes durch den Patienten ist also nur begrenzt möglich, da er die Ergebnisse der Arbeit seines Arztes oder seines Spitals in den seltensten Fällen kompetent beurteilen kann. Hüten wir uns also davor, Patienten mit Kunden gleichzusetzen, vor allem weil sie nur sehr wenig Wahlfreiheit haben. In der Regel wählt man sich seine Krankheit, seine Behinderung oder seinen Unfall nicht aus – sie  ereilen einen schicksalhaft. Genauso wenig hat man eine freie Wahl hat bei der Behandlung. Die Patienten gleichzustellen mit Kunden heisst, die Arzt-Patienten-Beziehung zu entmenschlichen. Ein Spezifikum des Gesundheitswesens ist das besondere Einfühlungsvermögen des Leistungserbringers, die Empathie des Arztes, mit anderen Worten «die Menschlichkeit der Medizin».

Wem können wir noch vertrauen ?

Wem können wir noch vertrauen? Im Gesundheitswesen treffen wir auf viele bekannte und selbst ernannte Experten, oft Lobbyisten einer Interessensgruppe – eine nationale Gesundheitsstrategie aber fehlt. „Der Arzt im Dorf genoss höchstes Vertrauen. Das war mal ein Stück Lebensqualität“ werden nachfolgende Generationen sagen. Und sie werden sagen: „Stellen Sie sich nur vor: Noch um 2010 arbeitete man ohne echte nationale Gesundheitsstrategie. Man vertraute sich so genannten Vertrauensärzten an, in deren Ermessen es lag, ob ein Leiden Krankheitswert hatte.“ Die aktuellen Fragen und Probleme müssen einem breiten öffentlichen Diskurs zugeführt werden. In diesem Diskurs geht es auch um die Frage, welches Gesundheitssystem das angemessenste ist, welches Menschenbild ihm hinterlegt sein soll und ob alles Machbare auch finanzierbar ist. Das Herz des Staates, sein Gesundheitswesen: starr und unflexibel - ein Herz aus Stein. Die Zukunft wird zeigen, ob es aus Sandstein oder Granit beschaffen ist.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung: für mehr Effizienz im Gesundheitswesen

Einführung von Fallpauschalen, immer ältere Patienten, neue Spitalfinanzierung: es stehen grundlegende Veränderungen bevor. In den letzten 10 Jahren ging die Zahl der Spitalbetten um über 10% zurück, die Zahl der Spitäler sank um 20%. War diese Konsolidierung mit einer Effizienzsteigerung verbunden? Erst die neuen Fallpauschalen sollen hier Transparenz schaffen. Aber: Allein schon durch diesen Systemwechsel dürften die ohnehin hohen Krankenversicherungsprämien nochmals steigen. Dank DRG sollen nun optimale, und nicht mehr maximale Behandlungsabläufe vergütet werden. Unnötige Wartezeiten und Untersuchungen lässt das Finanzierungssystem nicht mehr zu. Schon beim Eintritt ins Spital muss der rechtzeitige Austritt geplant werden: Hausarzt und Rehabilitationseinrichtung müssen früh in den Behandlungsprozess einbezogen werden. Spar- und Effizienzdruck fördern den Wettbewerb. Dank freier Spitalwahl werden sich ab 2012 einzelne Häuser als „Patientenmagnete“ erweisen. Kapazitäten sind vorhanden: Teure OP-Säle oder Herzkatheter-Labors liessen sich in vielen Fällen besser auslasten. Medizinische Behandlungen müssen bekanntlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Aber: Erst allmählich werden medizinische Technologien und Organisationsstrukturen auf ihren Nutzen hin bewertet. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis muss zunehmend überprüft werden, deshalb soll das «Medical Board» gesamtschweizerisch verankert werden.

Viele Abklärungen vor einem Eingriff könnten kostengünstig schon beim zuweisenden Arzt erfolgen. Jedoch: Wer Leistungen vom Spital in den ambulanten Bereich verschiebt, verschiebt auch Kosten. Aktuell ist das Vertrauen in die Gesundheitsversorgung noch stark, das Vertrauen in das Gesundheitssystem schon schwächer, am schwächsten aber ist das Vertrauen in die Gesundheitspolitik. Wer sucht, findet brachliegende Potentiale in allen drei Bereichen.

 

 
Gesundheitspolitik

 

(von Prof. Thierry Carrel)

 

Die Mehrheit der Bevölkerung will im Krankheitsfall nur das Beste unter dem Verfügbaren. Wirtschaftliches Denken im Sinne einer Kosten-Nutzen-Analyse braucht der Patient nicht anzustellen. Er vertraut seiner Prämienzahlung, die ihm Eintritt in den Gesundheitsmarkt verschafft, um dessen Preise braucht er sich ja nicht zu kümmern. Initiativen fordern mehr Transparenz in der Krankenversicherung oder gar eine nationale, öffentliche Gesundheitskasse. Im Gesundheitsmarkt trifft der Patient auf Leistungserbringer, die eine Leistung anbieten und abrechnen, die der Patient dank fehlendem Wissen um Krankheitsverläufe und Heilverfahren stillschweigend akzeptiert. Anders als im Supermarkt fehlt dem Bürger die Kostenkontrolle über die Leistung. Wo gibt es einen Supermarkt, bei dem das Personal bestimmt, was der Kunde kaufen muss!

Eine Kontrolle des Leistungserbringers durch den Patienten ist also nur begrenzt möglich, da er die Ergebnisse der Arbeit seines Arztes oder seines Spitals in den seltensten Fällen kompetent beurteilen kann. Das System kann nur funktionieren, wenn Transparenz hinsichtlich der Qualität der Leistungen besteht. Doch hier fehlt es: Mit der Umsetzung eines einheitlichen Systems, das die Qualität ausweist, betritt das BAG seit wenigen Jahren Neuland. Echten Wettbewerb gibt es aber nur bei gleichzeitig genügender Transparenz zur Qualität der Leistungen. In welchem Spital gibt es zum Beispiel vermehrt Komplikationen und Infekte? Welches Spital führt welche Operation wie oft durch?  Das würde Leistungserbringer zur Spezialisierung zwingen und den Zusammenschluss von Hausarzt, Spezialisten und Spital bis hin zur Rehabilitation fördern.

Ich will eine noch bessere Schweiz und einen leistungsstärkeren Kanton Bern, der seine Aufgaben in der Hauptstadtregion optimal erfüllt. Der Standort Bern und die Region Mittelland sind im Bereich Medizinaltechnik weltweit führend. Darum müssen die Universität Bern und die Fachhochschulen Spitzenqualität bei Bildung und Forschung anbieten. Der technologische Fortschritt kommt den nächsten Generationen zugute. Aus diesem Grund muss der Dialog zwischen Wissenschaft, Politik und Gesellschaft besonders gepflegt werden.

Für die uneingeschränkte Wahlfreiheit von Ärzten und Spitälern

Die Öffnung der Kantonsgrenzen im Rahmen der freien Spitalwahl setzt die Kliniken und Spitäler der Schweiz stäker dem Wettbewerb aus. Im Jahre 2012 wurden zwei grundlegende Änderungen im Gesundheitssystem der Schweiz eingeführt, die im Grunde genommen nichts miteinander zu tun haben. Die neue Spitalfinanzierung (besser Leistungsfinanzierung) und die Abrechnung von stationären Leistungen nach einem einheitlichen System, das DRG-System (Diagnosis Related Groups). Ziel des Bundesparlamentes war es, das System und die Finanzierung unserer Gesundheitsversorgung transparenter und vergleichbarer zu machen. Unabhängig was für ein Abrechnungssystem eingeführt wird, die Verbesserung des Nutzens einer Behandlung für die Patienten sollten eigentlich im Vordergrund der Debatten stehen. Wie in jedem solidarischen System wollen die Gesunden mšglichst tiefe Prämien und die Kranken die bestmögliche Behandlung.

Bis heute werden gelegentlich Patienten vom Kantonsarzt gezwungen, sich in einem Spital behandeln zu lassen, welches nachgewiesenermassen schlechtere Resultate aufweist, als das vom Patienten gewünschte Spital. So dürfen künftig auch Grundversicherte landesweit selber wählen, in welchem Spital sie sich behandeln lassen wollen. Bedingung ist lediglich, dass das gewählte Spital auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt ist. Dabei spielt es keine Rolle mehr, ob das Spital ein öffentliches oder ein privates ist. Damit der Einzelne diese Wahlfreiheit nutzen kann, benötigt er Informationen. Genau deshalb werden die Spitäler verpflichtet, jene Daten bekannt zu geben, die zur Überwachung der Qualität der Leistungen nötig sind.

Regulierter Wettbewerb und Integrierte Versorgung statt Administrativflut und Zersplitterung der Versorgung

Ärzte sind das Rückgrat der medizinischen Versorgung. Eine wachsende Bürokratieflut stiehlt ihnen Zeit für das Kerngeschäft: den Arbeit am Patienten. Was sie erreichen wollen, ist eine qualitativ hervorragende Behandlung mit maximaler Lebensqualität und/oder Lebenserwartung für den Patienten. Wer schlecht arbeitet oder das System missbraucht, soll auf Kosten der Allgemeinheit keine Leistungen anbieten dürfen. So werden die Versicherer im Interesse ihrer Patienten nur mit guten Ärzten und Spitälern Verträge abschliessen. Deshalb befürworte ich grundsätzlich die Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und Ärzten, aber sicher keinen willkürlichen Ausschluss von Ärzten durch Versicherer.

Heute fehlt es in der medizinischen Behandlung an Koordination. Die Folgen: Über- und Fehlversorgung, Mehrfachuntersuchungen oder Mehrfachbehandlungen ohne Nutzen! Ein erster Schritt ist die Förderung von Managed Care. Hausärzte, Spezialisten und Spitäler arbeiten in Netzwerken zusammen und die Versicherer bieten -  nebst den normalen Versicherungsmodellen - mindestens auch ein Modell der integrierten Versorgung (Managed Care) an. Der Patient kann das für ihn Passende auswählen. Jede Krankenkasse soll mindestens ein Managed Care Modell anbieten. Das verbessert die Behandlungsqualität und senkt die Kosten nachhaltig. Es finden keine Doppeluntersuchungen statt und jeder Akteur im Netzwerk ist über den aktuellen Zustand des Patienten und seiner Therapie zum Beispiel orientiert. Der Patient profitiert vom reduzierten Selbstbehalt und Prämienrabatten.

Alle medizinischen Behandlungen müssen gemäss dem Krankenversicherungsgesetz den WZW-Prinzipien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) entsprechen, wenn sie über die Grundversicherung der Krankenkassen abgerechnet werden sollen. Dies gilt sowohl für die Schulmedizin wie auch für die Komplementärmedizin. Aus Kostengründen (steigende Prämien) ist es richtig, an den WZW-Prinzipien festzuhalten. Wer gewisse, nicht erfasste komplementärmedizinische Leistungen beanspruchen will, kann diese in einer Zusatzversicherung selber versichern.

Gegen die Einheitskasse

Heute können Versicherungen sich kaum im Interesse der Versicherten engagieren. Das System zwingt zur Jagd auf gute Risiken, d.h. gesunden Prämienzahler. Dieser Wettbewerb schadet dem Patienten. Nötig ist ein verfeinerter Risikoausgleich. Das verhindert Billigkassen, die ausschliesslich Jagd auf Gesunde machen, und belohnt Versicherer, die sich z.B. auf spezifische chronisch Kranke spezialisieren. Dank Transparenz zur Behandlungsqualität dieser Angebote können Patienten den Versicherer wählen, der ihnen die beste Gesundheitsleistung garantiert. Diese Wahlfreiheit will die Linke dem Patienten mit der Einheitskasse nehmen. Dies führt zur Prämienexplosionen bei schlechterer Qualität und einer Zweiklassenmedizin, da medizinischer Fortschritt nur noch Zusatzversicherten offen steht. Preise für Leistungen werden zwischen den Leistungserbringern und den einzelnen Versicherern verhandelt. Rabatte müssen vollständig und Preisreduktionen überwiegend an den Patienten gehen. Keine lohn- oder vermögensabhängige Krankenkassenprämien und keine Einheitskasse.

Es liegt im Interesse aller Parteien (vor allem aber der Versicherten), die Kosten im Gesundheitswesen und die Prämien unter Kontrolle zu bringen. Da die Gesundheitskasse den Wettbewerb abschaffen würde, würde es wohl keinen Anreiz zur Kostensenkung mehr geben. Zudem wären die Umsetzungskosten vom gemischten Public-Private-Partnership-Modell zu einer öffentlichen Kasse sehr hoch - diese würden via Prämien und Steuern automatisch auf die Bevölkerung überwälzt.

Die Einheitskasse soll von Vertretern des Staats, der Kantone, der Versicherer sowie der Leistungserbringer geführt werden. Das darf auf keinem Fall geschehen. Bund und Kantone haben weder Erfahrung noch die Mitteln, diese Aufgabe zu übernehmen. Wäre der Kanton Eigentümer der Einheitskasse, würden dann Rollenkonflikte, die heute schon bestehen, erhöht, zum Beispiel in der Bevorzugung eigener Spitäler zu Lasten ambulant tätiger Leistungserbringer.

Beim heutigen wettbewerblichen System der sozialen Krankenversicherung kann jeder Versicherte seine Krankenkasse nach den unterschiedlichsten Kriterien auswählen (zum Beispiel Prämie und Dienstleistung). Durch eine Einheitskassen würden diese Vorteile entfallen: alle freiwilligen Prämienmodelle wie die Wahl der Franchise sowie alternative Versicherungsmodelle (Hausarzt, HMO) würden verschwinden. Zudem Šndert die Einheitskasse an den Nachteilen des heutigen Systems, zum Beispiel im Bereich der Risikoselektion und der Volkswirtschaftlichkeit, nichts.

Eine einheitliche öffentliche Gesundheitskasse zwingt zur Rationierung der Leistungen und ist die sicherste Vorstufe einer Zweiklassenmedizin. Die Erfahrungen aus Ländern mit Einheitskasse zeigen es eindeutig. Die Patienten beklagen ungenügende oder gar fehlende Leistungen. In England oder Kanada etwa, müssen die Patienten extrem lange Wartezeiten akzeptieren (Gegenwärtig wird in England für die Durchführung einer Computertomograhie bis zu 3 Monaten gewartet; und für die Operation eines Leistenbruches bis zu 15 Monaten). Um sparen zu können, lassen diese monopolistischen Kassen die Kranken warten und zögern die Einführung neuer Therapien hinaus.

Schweizer Qualität in der Ausbildung von Pflegepersonal und Ärzten

Das Gesundheitswesen wächst. Der Bedarf an gut ausgebildeten Ärzten und Pflegepersonal steigt. Aus diesem Grund braucht es an den Schweizer Universitäten mehr Ausbildungsplätze: deshalb muss die Zulassungsbeschränkung für das Medizinstudium dringend gelockert werden. Es können bereits heute viele Ärztestellen in den Spitälern nicht besetzt werden, auch trotz (keine neue Praxisbewilligung) darf keinesfalls verlängert oder erneut eingeführt werden. Er diskriminiert gut ausgebildete, junge berufstätige Mediziner und schadet der medizinischen Versorgung, ohne Kosten zu sparen.Ich lehne eine generelle Akademisierung der Pflegeberufe ab. Dadurch wird der Weg zu den Pflegeberufen für Lehrlinge und andere Berufsabsolventen gesperrt. Das ist falsch, denn für diese Berufe braucht es nicht nur technisches Wissen, sondern auch sehr viel menschliches Können und/oder Lebenserfahrung.

Kann der Interessenkonflikt der Kantone bei den Spitälern gelöst werden?

Interessenkonflikte sind das grösste Problem im Gesundheitswesen. Zum Beispiel die Kantone: Bei den Spitälern sind sie gleichzeitig Eigentümer wie auch Regulator und Leistungsbezüger. Sie legen fest, welches öffentliche und private Spital welche Behandlung anbieten darf, und bestimmen die Tarife. Für solche Interessenskonflikte zahlen Steuerzahler und Patienten die Rechnung. Hier braucht es auch mehr Transparenz und eine Klärung der Rolle der Kantone. Meine Forderung ist klar: die Spitäler, die den grössten Kostenblock im Gesundheitswesen bedeuten, müssen sich dem Wettbewerb stellen und können sich nicht hinter den Kantonen verstecken (Monismus).