Gesellschaft & Ethik

"Schön aber krank" - Starre Strukturen im Schweizer Gesundheitswesen

 

(von Prof. Thierry Carrel und Dr. Paul Libera)

Der Gesamtorganismus Schweiz hat ein Herz: sein Gesundheitswesen. Zahllose Experten behandeln das Herz, doch die kränkelnde Struktur bewegt sich nicht: Ein schönes, aber krankes Herz aus Stein. Einer Branche, die 13 % der arbeitenden Bevölkerung beschäftigt,  die in den letzten Jahren die Anzahl der Beschäftigten um ein Drittel wachsen lies und die mit 11 % zu unserem Bruttoinlandprodukt beiträgt: Besonders expansiv entwickelten sich Hauspflege, nichtärztliche Medizinalberufe sowie Facharztpraxen, ebenso die Spezialkliniken. Ein Vorzeigestück möchte man meinen – weit gefehlt:  So wird die freie Arztwahl künftig wohl in der Grundversicherung nur noch mit massiv erhöhtem Eigenanteil  zu bezahlen sein. Manche fordern, rauchende und übergewichtige Risiko-Patienten sollten einen höheren Grundversicherungstarif zahlen. Schon jeder zweite Mann und jede dritte Frau ist übergewichtig!  Wer will deren erhöhten Body-Mass-Index oder deren tägliche Zigarettenzahl der Kasse melden? Vielleicht der aufmerksame Nachbar? Ist bei einem wachsenden Anteil älteren Menschen Therapie in jedem Alter und um jeden Preis überhaupt noch gerechtfertigt? Bleiben defizitäre öffentliche Spitäler mangels politischer Durchsetzungskraft am Leben, weil den Gesundheitsdirektor der Mut verlässt und jedem Täli si’s Spitäli gönnt? Doch man verzeichnet kaum einen Druck auf die Schliessung kleiner Spitäler, sondern sieht eher Neuausrichtungen. Eine künftige Reduktion auf weniger Zentren würde ja, so die Befürworter des jetzigen Systems, eine heimatnahe Versorgung zunichte machen.

Die Einfürung des neuen Abrechnungssystems Swiss-DRG

Mit der Einführung der landesweiten Fallpauschalen DRG in den Spitälern ab  2012 werden die Preise von Spitalleistungen vergleichbar. Die Version 1.0 der neuen Tarifstruktur wurde im Mai 2011 dem Bundesrat zur Genehmigung vorgelegt. Obwohl die Schweizer Version des DRG System im Vergleich zu allen anderen verwendeten Systemen (zum Beispiel APDRG) beträchtlich verbessert wurde, ist sie noch nicht so detailliert wie die aktuelle deutsche Version (G-DRG). Andererseits wurden die zahlreichen Kodierungspositionen, die in den CHOP Katalog aufgenommen wurden, noch nicht in die Einführungsversion 1.0 übernommen. Dies wird leider den Vergleich zwischen den Spitälern auf der Grundlage der Verrechnung einer Leistung nicht ermöglichen. Der Zentralvorstand der FMH vertritt die Meinung, dass eine Übergangsregelung für die Dauer von 3 Jahren zu beschliessen sei und die definitive Einführung dann im Jahr 2015 problemlos möglich sein wird. Es gibt aber zahlreiche zusätzliche Problemen, die nicht gelöst sind: zum Beispiel die Regelung der Kostenübernahme für die ärztliche Weiterbildung. Diese ist in den DRG nicht vorgesehen. Ein weiteres Beispiel stellen Zusatzentgelte für die Vergütung von teuren Medikamenten und Verfahren: für das Startjahr 2012 sind nur 5 Zusatzentgelte (!) vorgesehen. Weitere Unsicherheiten bestehen in eine rasche Einführung von separaten Vergütungen von Innovationen und die Regelung der Abgeltung der Anlagenutzungskosten.

Transparenz und Qualitätssicherung

Das System kann aber nur funktionieren, wenn auch Transparenz hinsichtlich der Qualität der Leistungen besteht. Doch hier fehlt es: Mit der Umsetzung eines einheitlichen Systems, das die Qualität ausweist, befindet man sich im Rückstand. Echten Wettbewerb gibt es aber nur bei gleichzeitig genügender Transparenz zur Qualität der Leistungen. Die Öffnung der Kantonsgrenzen im Rahmen der freien Spitalwahl wird die Kliniken und Spitäler der Schweiz stärker dem Wettbewerb aussetzen. Dies betrifft auch die Schweizer Herzchirurgie: Sie befindet sich zweifellos in einem Wandel, geprägt von höchstem Engagement und sehr guter Qualität, aber auch von Partikularinteressen und Zukunftssorgen. Nur so ist es zu verstehen, dass kaum offizielle Leistungszahlen über einzelne Zentren vorliegen. Die wenigen Informationen über jährliche Operationszahlen von Kliniken entstammen meist der Mundpropaganda oder aus deren Jahresberichten, sofern publiziert. Es existiert kein zentrales, von der Fachgesellschaft getragenes und für alle Zentren verbindliches Register, wie wir es aus Deutschland kennen, und wie es etwa für die Schweizer Gefässchirurgie vorliegt. Das Schweizer Bundesamt für Statistik hat kürzlich den vergeblichen Versuch unternommen, aus der zentralen Leistungserfassung jeder Spitalverwaltung statistische Kennzahlen abzurufen, so auch für herzchirurgische Eingriffe. Leider sind die publizierten Ergebnisse in Teilen nicht realitätskonform, sodass die Methode zurzeit als nicht geeignet bezeichnet werden muss und keinen Ersatz für ein noch fehlendes Register darstellt. Es bleibt zu wünschen, dass dieser Zustand nicht von Dauer ist, und ein zukünftiges Schweizer Herzchirurgie-Register sich dem landesinternen und dem internationalen Vergleich öffnet. Verschiedene Bemühungen sind zurzeit zu diesem Zweck im Gange.

Eine kritische Frage ohne sichere Antwort: Wie viele Spitäler braucht unser Land?

Reichen wohlmöglich 50 oder 100 Spitäler statt der aktuell 320 Spitäler? So operieren die  kleinsten Schweizer herzchirurgischen Einrichtungen gerade mal ein paar Dutzend Fälle im Jahr. Den 7,5 Millionen Schweizer steht die hohe Zahl von 19 herzchirurgische Einheiten zur Verfügung. Würde man dieses Verhältnis auf Deutschland übertragen, stünden den 80 Millionen Deutschen statt den realen 80 ganze 217 herzchirurgische Kliniken zur Verfügung. Aber: Die Grösse eines Spitals lässt nicht immer einen Rückschluss auf seine Wirtschaftlichkeit  zu. Einige kleine Privatspitäler behaupten sich dank eigenem Profil recht gut. Sie müssen keine Vorhaltungen treffen für das komplette Behandlungsspektrum, für eine notfallmedizinische Versorgung, für die Ausbildung von Jungärzten oder für die Forschung und können sich anders als die Universitätsspitäler - ganz ohne Aufnahmezwang -  die leichten Rosinen aus der Schar der Patienten picken. Die regionalen Spitalzentren und das Unispital aber sind verpflichtet, jeden Patienten rund um die Uhr aufzunehmen. Dafür unterhalten Sie eine entsprechende Infrastruktur.  Sicherlich würden wir von mehr echten interdisziplinären Kompetenzzentren profitieren, in denen Fachleute verschiedener Bereiche einen Patienten ganzheitlich sehen und Hand in Hand arbeiten.  So hat das Inselspital Bern dieses Jahr ein „Kompetenzzentrum angeborene Herzfehler“ definiert. Die Operation eines angeborenen Herzfehlers unmittelbar nach der Geburt des Kindes rettet zwar dessen Leben. Sie beseitigt aber nicht bei allen Patienten das Risiko späterer Herzprobleme. Wichtig ist daher eine lebenslange, vernetzte medizinische Betreuung. Deshalb braucht es medizinische Fachleute, die über die Fachgebiets- und Klinikgrenzen möglichst eng (ideal auf dem gleichen Campus) zusammenarbeiten. Viele der heranwachsenden und erwachsenen Patienten sind trotz Korrektur auf eine jährliche Kontrolle in einer Spezial-Sprechstunde angewiesen. Der Wunsch nach einheitlicher Organisation, nach definitiven Ansprechpartnern, Qualitätssicherung, nach Spezialisten im interdisziplinären Team, nach fächerübergreifender Ausbildung sowie nach verbesserten Patientenbindung und -rekrutierung führte am Inselspital zur Einbindung aller Spezialitäten auf dem gleichen Campus. Das interdisziplinäre Team gewährleistet an einem Ort die lebenslange ambulante und stationäre kardiologische Betreuung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler und die Betreuung von Schwangeren mit Kardiopathien (meistens aufgrund angeborener Herzfehler). Mittels vorgeburtlicher Ultraschalluntersuchung können Herzfehler des Kindes bereits im Mutterleib erkannt und stabilisierende oder lebensrettende Massnahmen unmittelbar nach der Geburt ergriffen werden. Natürlich möchten auch Frauen mit angeborenem Herzfehler Kinder haben. Sie benötigen eine ganz besondere Betreuung während ihrer Schwangerschaft, die ebenfalls fachübergreifend im Perinatalzentrum des Inselspitals erfolgt.

Konzentration der hochspezialisierten Medizin: Notwendigkeit oder Übel?

Die Mindestfallmengendiskussion in der Schweiz hat aber längst das gesamte Spektrum der Leistungen erfasst. Der Zusammenschluss einzelner Kliniken zu grösseren Einheiten könnte hier Abhilfe schaffen. So schlossen sich 2006 die Herzchirurgien der Universitätsspitäler Basel und Bern im Rahmen einer strategischen Allianz zum grössten Anbieter herzchirurgischer Leistungen in der Schweiz zusammen.

Eine staatlich eingesetzte internationale Expertenkommission hatte eine Reduzierung der bislang drei Herztransplantationszentren auf ein oder zwei Zentren vorgeschlagen. Dies scheiterte unlängst an den starken Partikularinteressen bestimmter Kantone, die „ihre“ Herztransplantation nicht abgeben wollten. Dabei sprechen wir gerade mal von insgesamt etwa 30 bis 40 Herztransplantationen für die Schweiz pro Jahr. Das Beschlussorgan der Interkantonalen Vereinbarung Hochspezialisierte Medizin (IVHSM) hat entgegen den Empfehlungen seiner Expertenkommission beschlossen, dass die Herztransplantationen bis 2013 unverändert in Bern, Lausanne und Zürich durchgeführt werden.  Gegen diesen Entscheid hat das Inselspital beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben, da eine vorgängige Anhörung der Betroffenen nicht richtig stattgefunden hat. Der Nichtentscheid über die Zentralisierung der Schweizer Herztransplantation ist angesichts des eindeutigen Votums der externen Begutachter fahrlässig, da Mindestfallzahlen in der Transplantationsmedizin gefordert werden müssen. Sie haben einen direkten Einfluss auf die Leistungsfähigkeit der Institution. Der Nichtentscheid und der Aufschub der Entscheidung bis in das Jahr 2013 birgt zudem die Gefahr, dass es jetzt zu einem „Wettrüsten“ innerhalb der Anbieter kommt.

Teure High-Tech Medizin

Bisher konnte man darauf vertrauen, dass universitäre Medizin auch Spitzenmedizin ist. Sollte High-Tech-Medizin im neuen Fallpauschalensystem künftig nicht mehr adäquat vergütet werden, werden Universitätsspitäler im Sinne der Kostenminimierung teure, aber innovative Verfahren nicht mehr anbieten können. Doch Patienten müssen auch in Zukunft rasch Zugang zum medizinischen Fortschritt haben. 2009 musste im Inselspital Bern die Implantation von Transkatheterklappen kurzfristig eingestellt werden, ein neues Verfahren das gerade Hochrisikopatienten eine herkömmliche Operation am offenen Brustkorb erspart. Jeder Eingriff hatte dem Spital ein Defizit von 10.000 Franken beschert. Das Spital hat sich mittlerweile entschieden,  diese lebensrettende Methode weiterhin anzubieten und trägt den Fehlbetrag von einer Million Franken pro Jahr. Die Universitätsspitäler fordern als provisorische Massnahme Einzelverhandlungen mit den Krankenkassen. Ausserdem verlangen sie für sich und für die grösseren Zentrumsspitäler eine höhere durchschnittliche Fallpauschale pro Patient, als sie kleinere und mittlere Spitäler erhalten. Die Häufung schwerer Behandlungsfälle am Universitätsspital führt zu einer Risikoverdichtung und eines Kostenungleichgewichts bei fallpauschalierter Abgeltung. Es gefährdet die Ausbildung des Nachwuchses, der zunächst mit einfachen Behandlungsfällen zurecht kommen muss, bevor er schwierigere Behandlungsfälle übernimmt. Eine Kooperation mit Häusern niedrigerer Versorgungsstufen kann da sinnvoll sein um den „Patientenmix“ zu verbessern, Sach- und Personalvorhaltungen effektiver einzusetzen und grössere Patientenkollektive zu schaffen.

Von vielen Seiten werden Zusatzentgelte gefordert. Zusatzentgelte dienen im deutschen DRG-System dazu, den Spitälern innovative Verfahren zu vergüten. Zusatzentgelte sind für die leistungsgerechte Vergütung von teuren Medikamenten, Implantaten und innovativen Behandlungsmethoden unerlässlich. Es muss verhindert werden, dass erfolgreich arbeitende Spitäler finanzielle Verluste erleiden, nur weil ihr Behandlungsspektrum im SwissDRG-System ungenügend abgebildet ist.

Doch Vorsicht: Der Mythos vom allheilenden medizinisch-technischen Fortschritt darf uns nicht die Augen vor der Kosten-Nutzen-Analyse jeder medizinischen Innovation verschliessen. Viele glauben, dass alle schwere Erkrankungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt in Kürze heilbar sind, eine längere Lebensdauer bewirken und am Ende wird die Gentechnik auch die letzten noch unheilbaren Erkrankungen heilen. Für die öffentlichen Spitäler bestehen zurzeit klare Anreize für ein medizintechnisches Wettrüsten bis 2012. Schätzungen sprechen davon, dass allein dies für den Prämienzahler 2 bis 4 Prozent Steigerung bedeuten könnte. Wer bestimmt den Nutzen von innovativen Medizintechnologien?  Für die Kosten-Nutzen-Bewertung eines Medizinprodukts gibt es noch keine eindeutigen Vorgaben oder Kriterien. Ebenso fehlt ein staatlicher Einflussnahme auf die kostenintensive Mengenausweitung, wenn hochspezialisierte, sehr teure Verfahren, die eben noch für wenige, extrem kranke Patienten angeboten wurden, nun in den breiten Markt drängen.

Was will unsere Bevölkerung?

Die Mehrheit der Bevölkerung will im Krankheitsfall nur das Beste unter dem Verfügbaren. Wirtschaftliches Denken im Sinne einer Kosten-Nutzen-Analyse braucht der Patient nicht anzustellen. Der Patient vertraut seiner Prämienzahlung, die ihm Eintritt in den Gesundheitsmarkt verschafft, um dessen Preise braucht er sich ja nicht zu kümmern. Initiativen fordern mehr Transparenz in der Krankenversicherung oder gar eine nationale, öffentliche Gesundheitskasse. Einen echten Wettbewerb zwischen den Kassen gab es ja Dank gleichem Leistungsangebot ohnehin nie. Entsprechend ist denn auch klar, dass es im Krankenversicherungsmarkt zunehmend zu einer Bereinigung kommen wird. Die Krankenversicherungsbranche wird sich wohl in den nächsten Jahren auf rund fünf bis zehn grosse Kassen konsolidieren. Insider sehen aber sehr wohl Unterschiede beim Service, etwa bei der Bearbeitung von Kostengutsprachen. Wird ein Patient nach der Herz-Operation in eine stationäre Reha-Klinik verlegt, muss die Krankenkasse per Kostengutsprache erst zustimmen. So kommt es immer häufiger zu Austrittsverzögerungen oder sogar Ablehnungen, weil sich der vertrauensärztliche Dienst ganz bestimmter, in der Szene mittlerweile gut bekannter, Krankenversicherungen unbegründet querstellt. Nach einer Herzoperation ist eine gute Rehabilitation unerlässlich. Während die meisten Kassen den Antrag auf Reha innerhalb eines Tages bearbeiten, brauchen andere fünf oder mehr Tage.  Der verlegungsfähige Patient liegt also seine Zeit im Akutspital ab, verliert sein Vertrauen in den Vertrauensarzt und im Spital ist das Bett blockiert. Das kümmert die Versicherung wenig: Denn statt in Tagespauschalen rechnet die in Behandlungspauschalen ab. Stationsärzte verlieren da schon mal das Vertrauen ins System und rätseln über die Sinnhaftigkeit  des Wortes „Vertrauensarzt“.  Als wenn es einen „Misstrauensarzt“ gäbe! Ich habe auch noch nie etwas von Vertrauensverkäufern oder Vertrauenspolizisten gehört.

Die Ärzte sind nicht nur über ihre Arbeitszeiten, sondern auch über die sonstigen Arbeitsbedingungen mit zunehmendem administrativem Aufwand verärgert. Insgesamt sollen Arztberuf und Familie endlich vereinbar sein. Das Arbeitsgesetz. schreibt eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 50 Stunden vor. Ärztliche Fehler entstehen auch durch Stress und Übermüdung: Das könnte ein Time-out kurz vor dem Eingriff verhindern: Chirurgen und Pflegepersonal arbeiten dabei vor Operationsbeginn eine Checkliste mit den wichtigsten Patientendaten und Behandlungsschritten ab. Verwechslungen soll damit vorgebeugt werden. Seit das  Arbeitszeitgesetz ärztlichen Bereitschaftsdienst als normale Arbeitszeit definiert, fehlen Bereitschaftsärzte im nachfolgenden normalen Routinedienst. So leiden die Spitäler noch mehr als früher unter einem Ärztemangel, der durch ausländische Ärzte kompensiert werden muss.  Stellenpläne sind nach bestimmten Schlüsseln berechnet, nicht aber auf längere Personalengpässe und gleichzeitige Spitzenbelastung ausgerichtet. Schon eine einzige unplanmässige Notfall-Operation kann eine ohnehin knapp gestrickte Personalplanung über den Haufen werfen.  Auf den Ärztemangel hat die Universität Bern reagiert und die Anzahl Studienplätze erhöht. Doch stehen den 180 Studienplätzen immer noch 600 Bewerbern gegenüber. Vor vier Jahren gab es 125 Plätze. Mit dem Ausbau auf 180 Studienplätze in Humanmedizin ist man nun  an die Grenzen des derzeit Finanzierbaren gestossen.

Im Gesundheitsmarkt trifft der Patient auf Leistungserbringer, die eine Leistung anbieten und abrechnen, die der Patient dank fehlendem Wissen um Krankheitsverläufe und Heilverfahren stillschweigend akzeptiert. Anders als im Supermarkt fehlt dem Patienten die Kostenkontrolle über die Leistung. Wo gibt es einen Supermarkt, bei dem das Personal bestimmt, was der Kunde kaufen muss! Eine Kontrolle des Leistungserbringes durch den Patienten ist also nur begrenzt möglich, da er die Ergebnisse der Arbeit seines Arztes oder seines Spitals in den seltensten Fällen kompetent beurteilen kann. Hüten wir uns also davor, Patienten mit Kunden gleichzusetzen, vor allem weil sie nur sehr wenig Wahlfreiheit haben. In der Regel wählt man sich seine Krankheit, seine Behinderung oder seinen Unfall nicht aus – sie  ereilen einen schicksalhaft. Genauso wenig hat man eine freie Wahl hat bei der Behandlung. Die Patienten gleichzustellen mit Kunden heisst, die Arzt-Patienten-Beziehung zu entmenschlichen. Ein Spezifikum des Gesundheitswesens ist das besondere Einfühlungsvermögen des Leistungserbringers, die Empathie des Arztes, mit anderen Worten «die Menschlichkeit der Medizin».

Wem können wir noch vertrauen ?

Wem können wir noch vertrauen? Im Gesundheitswesen treffen wir auf viele bekannte und selbst ernannte Experten, oft Lobbyisten einer Interessensgruppe – eine nationale Gesundheitsstrategie aber fehlt. „Der Arzt im Dorf genoss höchstes Vertrauen. Das war mal ein Stück Lebensqualität“ werden nachfolgende Generationen sagen. Und sie werden sagen: „Stellen Sie sich nur vor: Noch um 2010 arbeitete man ohne echte nationale Gesundheitsstrategie. Man vertraute sich so genannten Vertrauensärzten an, in deren Ermessen es lag, ob ein Leiden Krankheitswert hatte.“ Die aktuellen Fragen und Probleme müssen einem breiten öffentlichen Diskurs zugeführt werden. In diesem Diskurs geht es auch um die Frage, welches Gesundheitssystem das angemessenste ist, welches Menschenbild ihm hinterlegt sein soll und ob alles Machbare auch finanzierbar ist. Das Herz des Staates, sein Gesundheitswesen: starr und unflexibel - ein Herz aus Stein. Die Zukunft wird zeigen, ob es aus Sandstein oder Granit beschaffen ist.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung: für mehr Effizienz im Gesundheitswesen

Einführung von Fallpauschalen, immer ältere Patienten, neue Spitalfinanzierung: es stehen grundlegende Veränderungen bevor. In den letzten 10 Jahren ging die Zahl der Spitalbetten um über 10% zurück, die Zahl der Spitäler sank um 20%. War diese Konsolidierung mit einer Effizienzsteigerung verbunden? Erst die neuen Fallpauschalen sollen hier Transparenz schaffen. Aber: Allein schon durch diesen Systemwechsel dürften die ohnehin hohen Krankenversicherungsprämien nochmals steigen. Dank DRG sollen nun optimale, und nicht mehr maximale Behandlungsabläufe vergütet werden. Unnötige Wartezeiten und Untersuchungen lässt das Finanzierungssystem nicht mehr zu. Schon beim Eintritt ins Spital muss der rechtzeitige Austritt geplant werden: Hausarzt und Rehabilitationseinrichtung müssen früh in den Behandlungsprozess einbezogen werden. Spar- und Effizienzdruck fördern den Wettbewerb. Dank freier Spitalwahl werden sich ab 2012 einzelne Häuser als „Patientenmagnete“ erweisen. Kapazitäten sind vorhanden: Teure OP-Säle oder Herzkatheter-Labors liessen sich in vielen Fällen besser auslasten. Medizinische Behandlungen müssen bekanntlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Aber: Erst allmählich werden medizinische Technologien und Organisationsstrukturen auf ihren Nutzen hin bewertet. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis muss zunehmend überprüft werden, deshalb soll das «Medical Board» gesamtschweizerisch verankert werden.

Viele Abklärungen vor einem Eingriff könnten kostengünstig schon beim zuweisenden Arzt erfolgen. Jedoch: Wer Leistungen vom Spital in den ambulanten Bereich verschiebt, verschiebt auch Kosten. Aktuell ist das Vertrauen in die Gesundheitsversorgung noch stark, das Vertrauen in das Gesundheitssystem schon schwächer, am schwächsten aber ist das Vertrauen in die Gesundheitspolitik. Wer sucht, findet brachliegende Potentiale in allen drei Bereichen.

(Artikel in ähnlicher Form in der NZZ erschienen)