Gesellschaft & Ethik

Gesundheitspolitik

 

(von Prof. Thierry Carrel)

Die Mehrheit der Bevölkerung will im Krankheitsfall nur das Beste unter dem Verfügbaren. Wirtschaftliches Denken im Sinne einer Kosten-Nutzen-Analyse braucht der Patient nicht anzustellen. Er vertraut seiner Prämienzahlung, die ihm Eintritt in den Gesundheitsmarkt verschafft, um dessen Preise braucht er sich ja nicht zu kümmern. Initiativen fordern mehr Transparenz in der Krankenversicherung oder gar eine nationale, öffentliche Gesundheitskasse. Im Gesundheitsmarkt trifft der Patient auf Leistungserbringer, die eine Leistung anbieten und abrechnen, die der Patient dank fehlendem Wissen um Krankheitsverläufe und Heilverfahren stillschweigend akzeptiert. Anders als im Supermarkt fehlt dem Bürger die Kostenkontrolle über die Leistung. Wo gibt es einen Supermarkt, bei dem das Personal bestimmt, was der Kunde kaufen muss!

Eine Kontrolle des Leistungserbringers durch den Patienten ist also nur begrenzt möglich, da er die Ergebnisse der Arbeit seines Arztes oder seines Spitals in den seltensten Fällen kompetent beurteilen kann. Das System kann nur funktionieren, wenn Transparenz hinsichtlich der Qualität der Leistungen besteht. Doch hier fehlt es: Mit der Umsetzung eines einheitlichen Systems, das die Qualität ausweist, betritt das BAG seit wenigen Jahren Neuland. Echten Wettbewerb gibt es aber nur bei gleichzeitig genügender Transparenz zur Qualität der Leistungen. In welchem Spital gibt es zum Beispiel vermehrt Komplikationen und Infekte? Welches Spital führt welche Operation wie oft durch?  Das würde Leistungserbringer zur Spezialisierung zwingen und den Zusammenschluss von Hausarzt, Spezialisten und Spital bis hin zur Rehabilitation fördern.

Ich will eine noch bessere Schweiz und einen leistungsstärkeren Kanton Bern, der seine Aufgaben in der Hauptstadtregion optimal erfüllt. Der Standort Bern und die Region Mittelland sind im Bereich Medizinaltechnik weltweit führend. Darum müssen die Universität Bern und die Fachhochschulen Spitzenqualität bei Bildung und Forschung anbieten. Der technologische Fortschritt kommt den nächsten Generationen zugute. Aus diesem Grund muss der Dialog zwischen Wissenschaft, Politik und Gesellschaft besonders gepflegt werden.

Für die uneingeschränkte Wahlfreiheit von Ärzten und Spitälern

Die Öffnung der Kantonsgrenzen im Rahmen der freien Spitalwahl setzt die Kliniken und Spitäler der Schweiz stäker dem Wettbewerb aus. Im Jahre 2012 wurden zwei grundlegende Änderungen im Gesundheitssystem der Schweiz eingeführt, die im Grunde genommen nichts miteinander zu tun haben. Die neue Spitalfinanzierung (besser Leistungsfinanzierung) und die Abrechnung von stationären Leistungen nach einem einheitlichen System, das DRG-System (Diagnosis Related Groups). Ziel des Bundesparlamentes war es, das System und die Finanzierung unserer Gesundheitsversorgung transparenter und vergleichbarer zu machen. Unabhängig was für ein Abrechnungssystem eingeführt wird, die Verbesserung des Nutzens einer Behandlung für die Patienten sollten eigentlich im Vordergrund der Debatten stehen. Wie in jedem solidarischen System wollen die Gesunden mšglichst tiefe Prämien und die Kranken die bestmögliche Behandlung.

Bis heute werden gelegentlich Patienten vom Kantonsarzt gezwungen, sich in einem Spital behandeln zu lassen, welches nachgewiesenermassen schlechtere Resultate aufweist, als das vom Patienten gewünschte Spital. So dürfen künftig auch Grundversicherte landesweit selber wählen, in welchem Spital sie sich behandeln lassen wollen. Bedingung ist lediglich, dass das gewählte Spital auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt ist. Dabei spielt es keine Rolle mehr, ob das Spital ein öffentliches oder ein privates ist. Damit der Einzelne diese Wahlfreiheit nutzen kann, benötigt er Informationen. Genau deshalb werden die Spitäler verpflichtet, jene Daten bekannt zu geben, die zur Überwachung der Qualität der Leistungen nötig sind.

Regulierter Wettbewerb und Integrierte Versorgung statt Administrativflut und Zersplitterung der Versorgung

Ärzte sind das Rückgrat der medizinischen Versorgung. Eine wachsende Bürokratieflut stiehlt ihnen Zeit für das Kerngeschäft: den Arbeit am Patienten. Was sie erreichen wollen, ist eine qualitativ hervorragende Behandlung mit maximaler Lebensqualität und/oder Lebenserwartung für den Patienten. Wer schlecht arbeitet oder das System missbraucht, soll auf Kosten der Allgemeinheit keine Leistungen anbieten dürfen. So werden die Versicherer im Interesse ihrer Patienten nur mit guten Ärzten und Spitälern Verträge abschliessen. Deshalb befürworte ich grundsätzlich die Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und Ärzten, aber sicher keinen willkürlichen Ausschluss von Ärzten durch Versicherer.

Heute fehlt es in der medizinischen Behandlung an Koordination. Die Folgen: Über- und Fehlversorgung, Mehrfachuntersuchungen oder Mehrfachbehandlungen ohne Nutzen! Ein erster Schritt ist die Förderung von Managed Care. Hausärzte, Spezialisten und Spitäler arbeiten in Netzwerken zusammen und die Versicherer bieten -  nebst den normalen Versicherungsmodellen - mindestens auch ein Modell der integrierten Versorgung (Managed Care) an. Der Patient kann das für ihn Passende auswählen. Jede Krankenkasse soll mindestens ein Managed Care Modell anbieten. Das verbessert die Behandlungsqualität und senkt die Kosten nachhaltig. Es finden keine Doppeluntersuchungen statt und jeder Akteur im Netzwerk ist über den aktuellen Zustand des Patienten und seiner Therapie zum Beispiel orientiert. Der Patient profitiert vom reduzierten Selbstbehalt und Prämienrabatten.

Alle medizinischen Behandlungen müssen gemäss dem Krankenversicherungsgesetz den WZW-Prinzipien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) entsprechen, wenn sie über die Grundversicherung der Krankenkassen abgerechnet werden sollen. Dies gilt sowohl für die Schulmedizin wie auch für die Komplementärmedizin. Aus Kostengründen (steigende Prämien) ist es richtig, an den WZW-Prinzipien festzuhalten. Wer gewisse, nicht erfasste komplementärmedizinische Leistungen beanspruchen will, kann diese in einer Zusatzversicherung selber versichern.

Gegen die Einheitskasse

Heute können Versicherungen sich kaum im Interesse der Versicherten engagieren. Das System zwingt zur Jagd auf gute Risiken, d.h. gesunden Prämienzahler. Dieser Wettbewerb schadet dem Patienten. Nötig ist ein verfeinerter Risikoausgleich. Das verhindert Billigkassen, die ausschliesslich Jagd auf Gesunde machen, und belohnt Versicherer, die sich z.B. auf spezifische chronisch Kranke spezialisieren. Dank Transparenz zur Behandlungsqualität dieser Angebote können Patienten den Versicherer wählen, der ihnen die beste Gesundheitsleistung garantiert. Diese Wahlfreiheit will die Linke dem Patienten mit der Einheitskasse nehmen. Dies führt zur Prämienexplosionen bei schlechterer Qualität und einer Zweiklassenmedizin, da medizinischer Fortschritt nur noch Zusatzversicherten offen steht. Preise für Leistungen werden zwischen den Leistungserbringern und den einzelnen Versicherern verhandelt. Rabatte müssen vollständig und Preisreduktionen überwiegend an den Patienten gehen. Keine lohn- oder vermögensabhängige Krankenkassenprämien und keine Einheitskasse.

Es liegt im Interesse aller Parteien (vor allem aber der Versicherten), die Kosten im Gesundheitswesen und die Prämien unter Kontrolle zu bringen. Da die Gesundheitskasse den Wettbewerb abschaffen würde, würde es wohl keinen Anreiz zur Kostensenkung mehr geben. Zudem wären die Umsetzungskosten vom gemischten Public-Private-Partnership-Modell zu einer öffentlichen Kasse sehr hoch - diese würden via Prämien und Steuern automatisch auf die Bevölkerung überwälzt.

Die Einheitskasse soll von Vertretern des Staats, der Kantone, der Versicherer sowie der Leistungserbringer geführt werden. Das darf auf keinem Fall geschehen. Bund und Kantone haben weder Erfahrung noch die Mitteln, diese Aufgabe zu übernehmen. Wäre der Kanton Eigentümer der Einheitskasse, würden dann Rollenkonflikte, die heute schon bestehen, erhöht, zum Beispiel in der Bevorzugung eigener Spitäler zu Lasten ambulant tätiger Leistungserbringer.

Beim heutigen wettbewerblichen System der sozialen Krankenversicherung kann jeder Versicherte seine Krankenkasse nach den unterschiedlichsten Kriterien auswählen (zum Beispiel Prämie und Dienstleistung). Durch eine Einheitskassen würden diese Vorteile entfallen: alle freiwilligen Prämienmodelle wie die Wahl der Franchise sowie alternative Versicherungsmodelle (Hausarzt, HMO) würden verschwinden. Zudem Šndert die Einheitskasse an den Nachteilen des heutigen Systems, zum Beispiel im Bereich der Risikoselektion und der Volkswirtschaftlichkeit, nichts.

Eine einheitliche öffentliche Gesundheitskasse zwingt zur Rationierung der Leistungen und ist die sicherste Vorstufe einer Zweiklassenmedizin. Die Erfahrungen aus Ländern mit Einheitskasse zeigen es eindeutig. Die Patienten beklagen ungenügende oder gar fehlende Leistungen. In England oder Kanada etwa, müssen die Patienten extrem lange Wartezeiten akzeptieren (Gegenwärtig wird in England für die Durchführung einer Computertomograhie bis zu 3 Monaten gewartet; und für die Operation eines Leistenbruches bis zu 15 Monaten). Um sparen zu können, lassen diese monopolistischen Kassen die Kranken warten und zögern die Einführung neuer Therapien hinaus.

Schweizer Qualität in der Ausbildung von Pflegepersonal und Ärzten

Das Gesundheitswesen wächst. Der Bedarf an gut ausgebildeten Ärzten und Pflegepersonal steigt. Aus diesem Grund braucht es an den Schweizer Universitäten mehr Ausbildungsplätze: deshalb muss die Zulassungsbeschränkung für das Medizinstudium dringend gelockert werden. Es können bereits heute viele Ärztestellen in den Spitälern nicht besetzt werden, auch trotz (keine neue Praxisbewilligung) darf keinesfalls verlängert oder erneut eingeführt werden. Er diskriminiert gut ausgebildete, junge berufstätige Mediziner und schadet der medizinischen Versorgung, ohne Kosten zu sparen.Ich lehne eine generelle Akademisierung der Pflegeberufe ab. Dadurch wird der Weg zu den Pflegeberufen für Lehrlinge und andere Berufsabsolventen gesperrt. Das ist falsch, denn für diese Berufe braucht es nicht nur technisches Wissen, sondern auch sehr viel menschliches Können und/oder Lebenserfahrung.

Kann der Interessenkonflikt der Kantone bei den Spitälern gelöst werden?

Interessenkonflikte sind das grösste Problem im Gesundheitswesen. Zum Beispiel die Kantone: Bei den Spitälern sind sie gleichzeitig Eigentümer wie auch Regulator und Leistungsbezüger. Sie legen fest, welches öffentliche und private Spital welche Behandlung anbieten darf, und bestimmen die Tarife. Für solche Interessenskonflikte zahlen Steuerzahler und Patienten die Rechnung. Hier braucht es auch mehr Transparenz und eine Klärung der Rolle der Kantone. Meine Forderung ist klar: die Spitäler, die den grössten Kostenblock im Gesundheitswesen bedeuten, müssen sich dem Wettbewerb stellen und können sich nicht hinter den Kantonen verstecken (Monismus).