Chirurgie vasculaire

Troubles circulatoires aigus des jambes

Les troubles circulatoires aigus des jambes, ou ischémie aiguë des membres inférieurs, correspondent à une interruption brutale de l’irrigation sanguine, ce qui consitue une menace vitale pour le membre atteint. Aujourd’hui déjà, cette pathologie fait partie des urgences chirurgicales vasculaires les plus fréquentes, et il est à supposer que le risque de tels troubles circulatoires augmentera encore à l’avenir au sein de la population en raison de l’évolution démographique. Il est surprenant de constater qu’en dépit des énormes progrès techniques, les résultats du traitement de l’ischémie aiguë des membres inférieurs ne se sont guère améliorés au cours des dernières décennies. La principale préoccupation dans une telle urgence est, bien entendu, d’éviter la perte imminente de la jambe. Suivant le degré de sévérité des troubles circulatoires, 20 à 30 % des personnes atteintes doivent tout de même être amputées du bas de la jambe, voire plus haut. Dans des cas particulièrement graves, même la vie du patient est menacée. Trois facteurs déterminent son degré de sévérité: la durée absolue du manque d’irrigation du tissu, l’étendue de l’interruption circulatoire et, paradoxalement, la nature et la rapidité du rétablissement de la circulation. Bien que le rétablissement le plus rapide possible d’une circulation suffisante constitue une condition indispensable à la conservation de la jambe, une prompte restauration de l’irrigation peut cependant aussi entraîner une aggravation des lésions tissulaires. Par conséquent, les procédures de traitement modernes visent, outre un rétablissement accéléré de la circulation, à limiter autant que possible les lésions dites de reperfusion.

Diagnostic et tableau clinique
La base de planification principale du traitement repose sur les antécédents médicaux précis et l’examen clinique. Les informations essentielles sont la survenue et la durée de l’atteinte, la présence d’une maladie cardiaque, un trouble circulatoire des jambes préexistant (pouvant notamment se manifester sous forme de maladie des vitrines) et les médicaments pris régulièrement par le patient à ce stade (par exemple médicaments anticoagulants de tout type). Les principales causes des obstructions artérielles aiguës sont les caillots sanguins, qui se sont par exemple formés dans le cœur et ont ensuite été entraînés dans le flux sanguin, et les altérations locales préexistantes de la paroi (athérosclérose) qui conduisent à un rétrécissement du vaisseau. Les troubles de la coagulation ou les obstructions vasculaires liées à un accident sont plus rares. Les caillots sanguins provenant du cœur représentent environ 85% de toutes les obstructions aiguës, ils restent très souvent suspendus dans les vaisseaux inguinaux. Dans de tels cas, les symptômes sont le plus souvent très marqués, parce que le système vasculaire, par ailleurs sain, a du mal à s’accoutumer à un manque d’irrigation et que la jambe entière est affectée. La douleur, les troubles de la sensibilité, un pied d’un blanc pâle et une paralysie musculaire figurent parmi les symptômes les plus fréquents. Ces symptômes aigus sont généralement moins prononcés en cas de troubles circulatoires chroniques préexistants.

Traitement
La première mesure consiste à administrer un anticoagulant destiné à empêcher la progression du problème. Ensuite, il convient de rétablir la circulation au niveau de l’obstruction vasculaire locale. La méthode classique fait appel à un cathéter à ballonnet, qui est introduit dans le vaisseau par une incision à l’aine. Cette technique est particulièrement appropriée lorsque l’obstruction touche les gros vaisseaux. Plus l’obstruction se situe loin en direction du pied, plus les techniques d’aspiration par cathéter sont adaptées, car les cathéters de faible calibre peuvent être insérés directement sous la peau (sans incision). Dans les cas moins urgents, il est également possible d’essayer de dissoudre le caillot par le biais de médicaments. A cette fin, un cathéter de rinçage doit rester dans le caillot pendant 12 à 24 heures, jusqu’à ce que celui-ci soit suffisamment dissous. Le choix du traitement dépend donc du résultat local mais aussi de l’état général du patient. Si dès l’admission, le patient présente des lésions tissulaires si étendues qu’elles sont irrémédiables et que la jambe ne peut en aucun cas être sauvée, il convient de procéder rapidement à une amputation, afin de ne pas mettre en danger la vie du patient.

Traitement ultérieur
Dans certains cas, le rétablissement de la circulation sanguine entraîne une enflure des muscles de la jambe tellement massive que la peau et la peau des muscles situés au-dessus doivent être ouverts pour faire de la place aux muscles et aux nerfs. Ces plaies ne peuvent être refermées qu’une fois que l’enflure a suffisamment diminué. Tout autre traitement ultérieur dépend de la cause des troubles circulatoires soudains. La plupart des patients ont besoin d’un traitement médicamenteux à base d’anticoagulants qui doit être pris quotidiennement et dont l’efficacité doit faire l’objet de contrôles réguliers. De plus, une source potentielle d’autres caillots sanguins doit être décelée et traitée. A cette fin, il convient de procèder entre autres à une échographie cardiaque et à un ECG de longue durée afin d’exclure d’éventuels troubles du rythme cardiaque. Parfois, une tomodensitométrie du thorax et de la cavité abdominale s’avère nécessaire pour exclure des lésions des parois avec dépôts riches en graisses dans les grandes artères, comme les artères thoraciques ou abdominales. La durée du traitement par anticoagulants dépend des résultats de ces investigations, mais le traitement est le plus souvent de longue durée. En revanche, si le trouble circulatoire aigu fait suite à une maladie vasculaire chronique sous-jacente, le traitement (ultérieur) suit les directives thérapeutiques de la maladie des vitrines (AOMI), qui sont décrites en détail dans un chapitre distinct.