Chirurgie vasculaire

Sténose carotidienne

La sténose carotidienne désigne un rétrécissement circonscrit de l’artère carotide, le plus souvent causé par des dépôts de graisse et de calcaire sur la paroi du vaisseau, qui sont appelés «plaques». Dans de nombreux cas, ces altérations n’ont pas de conséquences pour le patient, mais des caillots sanguins peuvent se former au niveau des zones rétrécies et obstruer le vaisseau ou, de pair avec des fragments de plaque détachés, boucher des petits vaisseaux de la circulation cérébrale et ainsi provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC). L’AVC est la troisième cause de mortalité dans les pays industrialisés et la première cause de handicap à long terme chez l’adulte. Dans env. 30% des cas, des altérations des artères carotides en sont responsables.

On parle alors de sténoses carotidiennes symptomatiques. Les symptômes vont de paralysies transitoires (de quelques minutes à quelques heures), en passant par des troubles visuels et des troubles du langage temporaires, jusqu’à un AVC avec des déficits neurologiques permanents. Les paralysies et troubles visuels de courte durée sont des symptômes d’alerte souvent ignorés qui doivent impérativement être pris au sérieux, car le risque d’AVC au cours des 3 semaines suivantes est considérablement accru.

Diagnostic
L’évaluation des artères carotides s’effectue typiquement au moyen d’une échographie spécifique. Cette dernière permet d’apprécier le degré de sténose et de caractériser les plaques. Avant qu’une intervention au niveau de l’artère carotide soit envisagée, un deuxième examen d’imagerie est nécessaire: l’imagerie par résonance magnétique (IRM) des vaisseaux du cou et du cerveau et des tissus cérébraux. Cet examen permet d’exclure d’autres altérations pertinentes des vaisseaux du cou et du cerveau et en même temps de confirmer le diagnostic de sténose carotidienne. Alternativement, notamment lorsqu’une IRM ne peut pas être réalisée pour des raisons médicales, il est possible de réaliser une tomodensitométrie avec produit de contraste.

Quand une sténose carotidienne doit-elle être traitée?
Les patients présentant des sténoses carotidiennes symptomatiques et des rétrécissements d’au minimum 50% doivent, en raison de leur risque accru d’AVC, être opérés en urgence, en l’espace de 2 semaines. Dès lors qu’un infarctus et une hémorragie cérébrale ont été exclus, le bénéfice pour les patients est d’autant plus grand que l’opération est réalisée précocement. D’un autre côté, les opérations précoces impliquent également un risque accru d’hémorragies cérébrales ou de saignements dans les tissus cérébraux endommagés par l’AVC. Ces avantages et inconvénients doivent être mis en balance individuellement. En cas de sténoses asymptomatiques, une opération est uniquement indiquée à partir d’un degré de sténose d’au minimum 70% et lorsque le patient a une espérance de vie d’au minimum 5 ans. Chez les femmes, un traitement opératoire de la sténose carotidienne asymptomatique doit uniquement être envisagé chez les femmes jeunes et en relativement bonne santé.

Technique opératoire
Durant l’opération, qui s’effectue dans la mesure du possible sous anesthésie régionale, le patient est allongé sur le dos avec la tête légèrement tournée. Le patient reste éveillé durant l’opération et il peut ainsi faire l’objet d’une surveillance neurologique directe (par ex. en demandant au patient de presser un «canard en plastique» avec la main du côté opposé) lors des étapes déterminantes, c.-à-d. lors du clampage de l’artère carotide, qui est un moment critique de l’opération. Nous optons le plus souvent pour un accès longitudinal au niveau du cou et utilisons la technique «no touch» pour accéder aux vaisseaux afin d’éviter que des fragments de plaques ne migrent dans la circulation cérébrale. Après l’administration d’un médicament anticoagulant (héparine), l’artère carotide est clampée avant et après la zone de sténose. En fonction de la situation et de l’état du patient, le chirurgien décide si un shunt doit être posé dans le vaisseau afin de garantir une irrigation sanguine cérébrale continue pendant la durée du clampage. Si le patient est éveillé et ne présente pas de limitations cognitives durant la manœuvre de clampage, un shunt n’est pas mis en place, car sa pose est associée à un risque légèrement accru d’embolie et ce, même en procédant avec le plus grand soin. Chez les patients éveillés, un shunt est uniquement nécessaire dans env. 10% des cas. L’endartériectomie (élimination de la plaque et des parties altérées de la paroi du vaisseau) s’effectue le plus souvent via une incision longitudinale dans le vaisseau. Pour la suture du vaisseau, nous utilisons typiquement un lambeau de péricarde bovin afin de réduire le risque de nouvelle sténose dans cette région.

Suivi
En postopératoire, les patients font l’objet d’une surveillance étroite durant 12-24h à l’unité de soins intermédiaires. Le contrôle de la pression artérielle après l’opération est absolument fondamental. Après une endartériectomie carotidienne, tous les patients reçoivent un traitement à vie par antiagrégant plaquettaire. L’acide acétylsalicylique à une dose de 100 mg (1x/jour) est utilisé en première ligne à cet effet, parfois également le clopidogrel à la dose de 75 mg (1x/jour). Un traitement avec les deux médicaments n’est que rarement nécessaire, mais une statine devrait être prescrite en plus afin de réduire les lipides sanguins. Dans notre hôpital, les contrôles de suivi ont lieu après 3, 12 et 24 mois et incluent toujours une échographie duplex des deux artères carotides. Il est ainsi possible de détecter précocement d’éventuelles récidives de sténose, qui se développent le plus souvent dans les 6-12 mois après l’opération, d’évaluer l’évolution neurologique et de vérifier de façon conséquente la prise de la prophylaxie secondaire.