Chirurgie vasculaire

Insuffisance rénale chronique

En cas d’insuffisance rénale chronique, le chirurgien vasculaire pose un accès d’hémodialyse, appelé fistule d’hémodialyse, destiné à nettoyer le sang. L’évolution démographique actuelle caractérisée par une espérance de vie nettement plus longue, mais aussi l’augmentation du nombre de patients atteints de diabète (diabetes mellitus) et de syndrome métabolique, entraîneront dans un proche avenir un accroissement du nombre de patients nécessitant des traitements de substitution des reins. Il existe différentes possibilités permettant de nettoyer le sang (dialyse) en dehors de la transplantation: Les substances nocives nécessitant une épuration rénale peuvent être lavées au niveau du péritoine au moyen de solutions de rinçage (dialyse péritonéale) ou le sang est pompé à travers un système de filtration et ainsi nettoyé (hémodialyse).

Techniques opératoires
Il appartient au chirurgien vasculaire de créer de tels accès d’hémodialyse. Il peut par exemple poser, sous anesthésie locale, un cathéter tunnelisé dans la veine du cou. L’extrémité du cathéter émerge de la peau sous la clavicule. Alors que ce type de cathéter permet une utilisation immédiate, il a l’inconvénient de présenter un risque accru d’infections et de thromboses, raison pour laquelle il ne peut être considéré comme une solution permanente. La dialyse devant se poursuivre pendant des années, créer un court-circuit entre une artère et une veine s’est avéré efficace. Nous appelons cela une fistule artério-veineuse. Une quantité plus importante de sang s’écoule dans la veine, celle-ci se dilate et peut être ponctionnée à l’aide de canules pour la dialyse. L’une des branches sert à pomper le sang à travers le filtre pour l’hémodialyse tandis que l’autre branche permet le retour du «sang nettoyé». L’accès le plus courant est la fistule dite de Cimino sur l’avant-bras, près du poignet. La veine peut être piquée après une «période de maturation» de quatre à six semaines. Exceptionnellement, une pose à la base du pouce (fistule à la tabatière anatomique) s’avère également possible. Si la qualité vasculaire des artères ou des veines est insuffisante à l’avant-bras, il convient de poser une fistule artério-veineuse dans la région du coude. Il est aussi possible de poser des fistules sur le haut du bras. En l’absence de veine suffisamment bonne, on effectue, dans de rares cas, une connexion par court-circuit à l’aide d’une prothèse en plastique au niveau de l’avant-bras ou du haut du bras. La chirurgie des accès nécessite un examen minutieux et une préparation méticuleuse. Il convient de peser soigneusement les avantages et inconvénients d’une telle intervention. Une échographie permet d’évaluer les vaisseaux avant la pose de fistule.

Traitement ultérieur
Une bonne technique opératoire a pour objectif de conserver le plus longtemps possible un accès fonctionnel. Après l’opération, on administre généralement aux patients un anticoagulant de type acide acétylsalicylique (aspirine). Un anticoagulant plus puissant est rarement nécessaire. Les prothèses en plastique présentent l’inconvénient de s’abîmer avec le temps, en raison des nombreuses ponctions effectuées dans leur paroi en plastique. Les contraintes constantes entraînent parfois un rétrécissement (sténose), une obstruction (thrombose) ou une dilatation (anévrisme) des fistules. De temps en temps, la fistule «vole» le sang destiné à la main, ce qui entraîne un manque d’irrigation de la main (syndrome de vol vasculaire). Dans ce cas, des opérations de correction ultérieures sont nécessaires. La majorité des opérations de fistule peuvent se faire sous anesthésie locale (anesthésie du plexus).