Chirurgie vasculaire

Anévrisme de l’aorte abdominale

L’anévrisme de l’aorte abdominale correspond à une dilatation circonscrite de l’aorte abdominale et il est défini par un diamètre d’au minimum 3 cm. L’anévrisme de l’aorte abdominale se rencontre avant tout chez les hommes (1 homme de plus de 65 ans sur 20 en a un sans le savoir) et il grandit le plus souvent de façon insidieuse (d’en moyenne 3 mm par an). Dès qu’il a atteint un diamètre d’env. 5,5 cm, le risque qu’il se rompe augmente considérablement. L’objectif primaire du traitement est de prévenir une rupture de l’anévrisme par le biais d’une opération préventive. La rupture de l’aorte est le plus souvent un évènement fatal, auquel seuls de rares patients survivent. Seule environ la moitié de ces patients atteignent l’hôpital encore en vie et même là, la probabilité de décès est encore très élevée malgré une intervention en urgence. Les symptômes et signes typiques d’une rupture de l’aorte sont un collapsus brutal, des douleurs soudaines dans le dos qui peuvent irradier dans les flancs ou plus rarement dans l’abdomen ou l’aine et un choc hémorragique. Un autre objectif thérapeutique tout aussi important est le traitement des facteurs de risque. Le diagnostic d’un anévrisme de l’aorte abdominale implique notamment un risque nettement accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral (AVC), qui est indépendant de la taille de l’anévrisme. Ces anévrismes sont dès lors considérés comme un «équivalent de risque» cardiovasculaire de la maladie coronarienne. Par conséquent, tout patient, quelle que soit la taille de l’anévrisme, est tributaire d’un traitement médicamenteux complet de ses facteurs de risque cardiovasculaires.

Diagnostic
Le risque de rupture dépend en premier lieu du diamètre du vaisseau, mais il est renforcé par d’autres facteurs de risque. En font partie le tabagisme, le sexe féminin, l’hypertension artérielle, les antécédents familiaux de rupture, certaines maladies pulmonaires et une forme sphérique excentrique de l’anévrisme. Aujourd’hui encore, la plupart des anévrismes sont découverts fortuitement dans le cadre d’autres examens, car des examens de dépistage généralisés ne sont pour l’instant pas réalisés. Un simple examen échographique serait suffisant pour déterminer le moment de l’opération, car il permet de bien mesurer le diamètre. Toutefois, pour la planification précise du traitement, une tomodensitométrie avec produit de contraste (angio-TDM) est nécessaire, car elle permet de visualiser l’intégralité de l’aorte thoracique et abdominale, ainsi que les vaisseaux du bassin.

Moment de l’opération
Le risque annuel de rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale augmente avec le diamètre de l’anévrisme: en cas de diamètre <5,5 cm, le risque annuel est de 0,5 à 1%, tandis qu’en cas de diamètre de 6-7 cm, il atteint déjà 15%. Chez les hommes asymptomatiques, un diamètre de l’artère abdominale de 5,5 cm est aujourd’hui considéré comme la limite inférieure pour la réalisation d’une opération de l’aorte. En présence de facteurs de risque supplémentaires de rupture précoce, le seuil pour la réalisation d’une opération est revu à la baisse en conséquence. A diamètre d’anévrisme équivalent, les femmes ont un risque de rupture quatre fois plus élevé que les hommes. Dès lors, les femmes sont déjà opérées lorsque l’anévrisme a un diamètre de 4,5-5,0 centimètres. Les anévrismes à croissance rapide et ceux provoquant des symptômes sont opérés quel que soit leur diamètre. Les patients avec un anévrisme de l’aorte abdominale n’ayant pas encore atteint le seuil opératoire doivent bénéficier d’une surveillance étroite et régulière. Bien entendu, en cas de suspicion de rupture, l’opération aortique est réalisée immédiatement et en urgence.

Technique opératoire
Le remplacement par voie ouverte de l’aorte au moyen d’une prothèse tubulaire ou en Y en matière plastique est une technique établie depuis plus de 60 ans. La méthode peut être employée indépendamment de la forme et de l’ampleur de l’anévrisme et requiert dans tous les cas une anesthésie générale. L’accès chirurgical dépend des segments sains adjacents au niveau de l’aorte et des artères du bassin. Le plus souvent, le chirurgien opte pour une incision longitudinale au centre de l’abdomen, plus rarement pour une incision dans le flanc gauche et très rarement pour une incision transversale de l’abdomen. La longueur et la qualité du segment de raccordement supérieur déterminent si la circulation sanguine rénale doit être interrompue temporairement durant la suture. Si les vaisseaux du bassin sont sains, une simple prothèse tubulaire peut être utilisée. Dans tous les autres cas, nous utilisons une prothèse ayant la forme d’un Y inversé. Après avoir fixé la prothèse par suture, le sac anévrismal restant est refermé sur la prothèse pour la protéger.
Ainsi, un espace «naturel» clos est créé autour de la prothèse et un contact direct avec l’intestin est évité. L’alternative mini-invasive (ou méthode de la boutonnière) est appelée «traitement endovasculaire» (EVAR, pour «endovascular aneurysm repair»). La technique EVAR a été introduite à la fin du siècle dernier. Elle consiste à introduire dans les vaisseaux un ressort métallique en forme de Y recouvert d’une membrane en plastique (appelée «endoprothèse») via les vaisseaux de l’aine exposés par chirurgie.
Cette intervention peut s’effectuer sous rachianesthésie voire sous anesthésie locale, mais elle est uniquement envisageable pour les anévrismes qui débutent largement en-dessous des artères rénales et laissent de la place pour un bon ancrage. Certaines conditions anatomiques doivent donc être remplies pour que des endoprothèses d’EVAR puissent être implantées: pour une bonne étanchéité, un segment vasculaire suffisamment long, cylindrique et «sain» est requis au niveau de chaque zone d’ancrage. Par ailleurs, la configuration des artères du bassin doit être telle que la tubulure du cathéter peut être introduite sans risque.

Suivi
Après un remplacement par voie ouverte de l’aorte, les patients doivent se soumettre après 3 mois à un contrôle clinique de suivi, lors duquel la fermeture abdominale et la circulation dans les jambes sont vérifiées. En raison d’un risque accru de hernie cicatricielle, les patients devraient éviter toute pression abdominale excessive (par ex. en cas de port de charges de plus de 5 kg, mais également lors de la défécation) jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie. En conséquence, un certificat d’incapacité de travail de 3 mois est généralement établi pour les personnes exerçant des professions très physiques, tandis que les patients ayant des métiers moins physiques peuvent déjà reprendre le travail après 1 à 2 mois. Après ce premier contrôle, nous recommandons des contrôles échographiques des régions de sutures vasculaires et des vaisseaux du bassin tous les 2 ans afin de détecter à temps un anévrisme progressif. Après une intervention EVAR, nous réalisons encore une angio-TDM postopératoire avant que le patient quitte l’hôpital. Une fois que les plaies au niveau de l’aine ont cicatrisé, les patients récupèrent le plus souvent leur forme physique rapidement et ils sont rarement en incapacité de travail durant plus de 2 à 4 semaines. En raison du risque de migration des endoprothèses d’EVAR, ces patients doivent être suivis régulièrement et à long terme par le biais d’un examen clinique et d’une tomodensitométrie ou d’une échographie (en présence de conditions stables).