Chirurgie cardiaque

Anévrisme de l'aorte thoracique

L’artère principale (aorte) part du cœur et se termine à hauteur du nombril, où elle se divise en deux artères iliaques. Les anévrismes (dilatations) de l’aorte thoracique ou de l’aorte à la jonction entre la région thoracique et la région abdominale sont bien plus rares que les anévrismes de l’aorte abdominale (classification de Crawford). D’une part, les anévrismes peuvent apparaître suite à une croissance continue dans le cadre d’une hypertension artérielle ou de maladies pulmonaires chroniques, ou bien chez les fumeurs. D’autre part, les anévrismes peuvent également apparaître après une dissection (déchirure de la membrane interne), car la paroi est fragilisée. Des causes plus rares sont les maladies des tissus conjonctifs, qui peuvent être héréditaires. L’objectif thérapeutique premier est clair: empêcher la rupture de l’anévrisme aortique par le biais d’une opération «élective» prophylactique. La rupture de l’aorte constitue dans la plupart des cas un événement fatal, auquel seuls de rares patients survivent.

Tableau clinique
Typiquement, une dilatation de l’aorte thoracique n’entraîne pas de symptômes, ou alors uniquement des symptômes non spécifiques et dans tous les cas, pas de douleurs. Parfois, un enrouement survenu récemment, des difficultés respiratoires ou de déglutition ou des douleurs dans le dos peuvent être évocateurs. Souvent, les anévrismes sont découverts de façon totalement fortuite, lors d’une radiographie ou d’une tomodensitométrie réalisée pour d’autres raisons. Les symptômes et signes typiques d’une rupture de l’aorte sont un collapsus brutal, une douleur soudaine dans le dos ou un choc hémorragique.

Diagnostic
Le risque de rupture dépend en premier lieu du diamètre du vaisseau, mais il est renforcé par d’autres facteurs de risque. En font partie le tabagisme, le sexe féminin, l’hypertension artérielle, les antécédents familiaux de rupture, certaines maladies pulmonaires et une forme sphérique excentrique de l’anévrisme. Le diagnostic est posé au moyen d’une tomodensitométrie ou d’une angiographie par résonance magnétique (ARM).

Moment du traitement
L’anévrisme devient critique en cas d’augmentation du diamètre de l’artère de plus d’1 cm en l’espace d’1 an ou à partir d’un diamètre maximal de 5 cm chez les hommes et de 4,5 cm à 5 cm chez les femmes. Le risque de rupture de l’artère et d’hémorragie interne augmente alors considérablement. Lorsque l’artère n’a pas encore atteint une taille critique, la croissance de l’artère est surveillée régulièrement à l’occasion de contrôles dans le cadre d’une consultation spécialisée appelée «consultation aortique». Nous avons mis en place cette consultation spécialement pour les patients présentant des affections de l’aorte thoracique. Avant d’entreprendre un traitement, des examens approfondis du cœur, des poumons et d’autres organes sont nécessaires afin d’évaluer le risque associé.

Technique chirurgicale
Le traitement de la dilatation de l’aorte thoracique dépend principalement de l’anatomie. Les anévrismes délimités localement peuvent être traités efficacement avec une prothèse métallique recouverte, ou endoprothèse. L’endoprothèse est introduite via une artère inguinale et placée à l’endroit correspondant sous contrôle radioscopique. Cette intervention est relativement courte et bien tolérée, raison pour laquelle elle est également qualifiée de «mini-invasive». Dans l’idéal, l’endoprothèse ne doit pas recouvrir de branches efférentes majeures de l’aorte. Toutefois, si cela est tout de même le cas, des endoprothèses avec des bras latéraux ou des fenêtres peuvent être confectionnées et employées. La durée de ces interventions peut être très longue et l’exposition aux radiations peut être considérable. En outre, les prothèses vasculaires sont très coûteuses. Si la méthode décrite précédemment n’est pas possible pour des raisons anatomiques, l’aorte est remplacée par un tube en plastique lors d’une opération à ciel ouvert. Dans certaines circonstances, les deux cavités (cage thoracique et cavité abdominale) doivent être ouvertes. Les branches efférentes sont cousues dans les prothèses en plastique. Les interventions de ce type sont conduites avec une machine cœur-poumon sous ventilation uni-pulmonaire et peuvent durer 6 à 9 heures. A l’Inselspital, nous disposons de nombreuses années d’expérience avec ce type d’interventions et travaillons en étroite collaboration avec l’Université de Maastricht, aux Pays-Bas, concernant la surveillance de la fonction de la moelle épinière. Avant une telle intervention, le patient doit être en bonne condition et entraîner sa respiration en vue de l’intervention. Dans ces cas, la durée d’hospitalisation est de 14 jours et elle est suivie par une réhabilitation stationnaire de 4 semaines.

Suivi
Après un traitement par endoprothèse, nous réalisons encore une angio-TDM postopératoire avant que le patient quitte l’hôpital. Une fois que les plaies au niveau de l’aine ont cicatrisé, les patients récupèrent le plus souvent leur forme physique rapidement et ils sont rarement en incapacité de travail durant plus de 2 à 4 semaines. En raison du risque de migration des endoprothèses ou de survenue d’endofuites, ces patients doivent être suivis régulièrement et à long terme à la consultation aortique par le biais d’un examen clinique et d’une tomodensitométrie. Après un remplacement par voie ouverte de l’aorte, un examen d’imagerie a lieu avant la sortie. L’incapacité de travail dure en règle générale 3 mois. Il est primordial que les patients se rétablissent bien à la suite de l’opération et ne suivent pas de programme d’entraînement strict pendant les 3 premiers mois. Après 6 mois, il est demandé aux patients de passer un examen de contrôle clinique et radiologique dans le cadre de la consultation aortique. Une tomodensitométrie ou une angiographie par résonance magnétique sont en règle générale conduites au préalable le même jour. Nous recommandons d’éviter de porter des charges de plus de 5 à 10 kg pendant les 3 premiers mois et de ne pas porter de charges de plus de 20 kg à vie. Les patients qui présentent une affection de l’aorte thoracique doivent rester sous contrôle médical à long terme. Lorsque l’aorte est stable, les intervalles entre les contrôles sont espacés et dans le meilleur des cas, ils sont réalisés tous les 5 ans.